摘 要：目的：介绍脑室出血微创锥颅脑室引流加脑脊液置换的方法及经验。方法：选取脑室出血患者30例，行微创锥颅脑室引流及脑脊液置换治疗，随机抽取行微创锥颅脑室引流病例（未做脑脊液置换）30例作为对照。结果：脑室引流加脑脊液置换较单纯脑室引流可以明显缩短置管时间，减少抗生素的用量，改善预后。结论：脑室引流加脑脊液置换方法简便，值得推广。
关键词：脑室出血；微创脑室引流加脑脊液置换；平均置管时间
脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一个侧脑室，两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙叫第三脑室，延脑、桥脑、小脑之间为第四脑室，各脑室之间有小孔相通[1]。笔者采用微创锥颅脑室引流治疗脑室出血30例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年2月～2012年3月脑室出血患者30例（治疗组），男17例，女13例，年龄45～80岁，平均64岁。随机抽取2003年10月～2010年2月做的微创锥颅脑室引流病例（未做脑脊液置换）30例（对照组），男12例，女18例，年龄55～76岁，平均67岁。两组临床表现：发病后均有头痛表现，伴呕吐35例，呕吐咖啡色胃内容物7例，伴嗜睡14例，昏睡26例，浅昏迷14例，中度昏迷4例，深昏迷2例。两组影像学检查：入院后均行头颅CT检查提示脑室出血。单纯脑室出血12例，左侧丘脑出血破入脑室系统24例，右侧丘脑出血破入脑室系统12例，小脑出血破入脑室系统1例，左侧基底节区出血破入脑室系统11例。手术时间的选择：发病2 h内1例，8 h内7例，8～24 h内21例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备情况：①剃头备皮；②用头颅CT图片选择穿刺点及介入手术入路；选择双侧侧脑室前角的最大层面的中心为穿刺目标，选择发额际上2.5 cm，正中矢状线旁开2 cm处为穿刺点，选择穿刺目标与穿刺点连线为穿刺方向，选择穿刺点延穿刺方向距穿刺目标的距离±0.5 cm为最大穿刺深度；③用标记笔在头皮上标记穿刺点，画出三维方向线。
1.2.2 手术方案：①常规碘伏消毒穿刺点周围20 cm内区域的皮肤；②术者手消毒，戴帽子、口罩，穿无菌手术衣，戴无菌手套；③铺无菌手术洞巾；④用2%利多卡因注射液局麻穿刺点周围1 cm区域内的皮肤、皮下组织及颅骨膜；⑤专用三棱锥钻通颅骨，刺穿硬脑膜；⑥用专用的内附导丝的硅胶引流管，沿着预先规定好的三维方向穿刺到目标部位（双侧脑室前角），再用5 ml注射器轻轻抽吸双侧脑室血凝块，不超过CT预算值的1/3，再用温生理盐水置换、碎吸含血的脑脊液，直至变淡、清亮；⑦之后，一侧脑室引流管保持原位不动，另一侧脑室引流管在不用金属导丝导引的状态下，继续软管深入约2.5 cm到第三脑室，放置合适后，只要引流管通畅即可；⑧缝线头皮固定引流管，无菌纱块包扎，接一次性引流器，结束手术；⑨送回病房，固定引流器，引流管外口高于头颅中心15～18 cm；⑩脑脊液置换，仅在治疗组实施，方法是术后超过8 h，经双侧导管各注入尿激酶5万U，封闭2～4 h，打开引流管，用20 ml注射器抽取温生理盐水（35℃左右）20 ml，从一侧引流缓慢注入脑室5～10 ml然后缓慢抽出，反复进行直至注射器内的生理盐水颜色变深，调节引流管三通开关，把血性置换液注入引流袋内，调节引流管三通，再次抽吸生理盐水同样的操作，直至血性脑脊液颜色变淡。1次/8～12 h，24～36 h复查一次CT了解清除效果；⑪预防感染；⑫清除效果满意后拔除引流管，缝扎伤口，常规伤口换药至伤口痊愈。对照组除不进行脑脊液置换外，其他治疗方案均相同。
2 结果
脑室积血清除时间：治疗组3 d 12例，4 d 11例，5 d 4例，6 d 3例，平均时间3.93 d。对照组6 d 9例，7 d 7例，8 d 10例，9 d 4例，平均时间7.30 d。不难看出，在置管留置时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
我们在引流过程中发现常规引流容易引起伤口感染及颅内感染，预防使用抗生素时间延长。笔者在常规引流的基础增加了脑脊液置换的办法，经过2～3 d的置换，可以尽快的使血性脑脊液达到拔管指征。尽早拔管也减少了预防使用抗生素的用量。
锥颅术后必须保持引流管通畅，定时冲洗引流管，防止引流管被血块堵塞，术后一定要用尿激酶20～30 kU，2～6 h冲洗一次，24 h后每天冲洗2～3次。操作过程应注意严格无菌操作，避免颅内感染的发生。引流管周围伤口应定期换药。
正压引流，使脑压平稳过度，防止过度引流，引流管出口固定高度必须在头颅中心上15～18 cm之间。
术后注意降颅压，防止脑疝形成。因出血量大，术后脑水肿严重，为减轻脑水肿术后常规用20%甘露醇注射液125 ml，静脉滴注，1次/6 h，复方甘油果糖注射液250 ml，静脉滴注，2次/d。术后2～3 d给人血白蛋白5～10 g，以提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，或间断使用速尿注射液20～40 mg，静脉推注，降颅压。但须防止降压过度，引起脑供血不足，加重脑组织缺氧。术后保持血压平稳，血压超过200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）时，可用速尿降压，但尽量使收缩压不低于180 mm Hg，严禁使用长效降压药，以免血压持续过低，引起脑血流灌注严重不足，而诱发脑梗塞。
防止肺部及尿道感染。术后每不超过2 h翻身拍背1次，以利排痰及防止坠积性肺炎形成。因患者昏迷术前都置尿管，置尿管后易出现尿路感染，故术后常规抗感染5～7 d，并用0.9%氯化钠注射液250 ml加庆大霉素注射液24万U或0.2%甲硝唑注射液250 ml，冲洗膀胱，2次/d。
预防应激性溃疡出现，由于出血后机体处于应激状态，易出现应激性溃疡，致急性上消化道出血，应常规应用洛赛克40 mg，静脉推注，1～2次/d，连用3～5 d，根据情况可改为鼻饲管给噢美拉唑20 mg，2次/d，持续8～10 d。
支持治疗。术后2 d血压平稳后置鼻饲管，鼻饲管喂养提供机体热量及电解质，防止电解质紊乱。
拔除引流管之前，常规头颅CT检查，应监测脑脊液常规，尤其是细胞计数和蛋白含量必须正常后才可拔除，因为高细胞计数（尤其是白细胞计数）、高浓度蛋白均可引起中央导水管梗阻，引起脑积水形成，预后不良。
总之，改进微创锥颅（介入）脑室外引流术在基层开展可能最大限度抢救患者生命，更好的改善愈后，提高患者生活质量。
4 参考文献
