摘 要：目的：纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用。方法：将乳腺癌患者随机分成两组，一组以纳米碳作为示踪剂，另外一组以亚甲蓝作为示踪剂，术后检验其检出率、准确率、灵敏度、假阴性率。结果：纳米碳与亚甲蓝两组患者中，前哨淋巴结检出率差异有统计学意义（P＜0.05），表示纳米碳组的检出率明显优于亚甲蓝组，而准确率、灵敏度、假阴性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：染料法作为前哨淋巴结活检的方法之一，纳米碳优于亚甲蓝均能达到较理想的效果，且价格低廉，操作简单，值得广泛推广。
关键词：纳米碳；乳腺癌；前哨淋巴结活检
乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术后，有可能会并发很多种并发症，主要包括上肢淋巴水肿、功能障碍、皮下积液和切口愈合不良等，对患者的生存质量和身体健康有着重大的不良影响。乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）是为解决这一问题而发展起来的新方法，所谓的前哨淋巴结是指原发肿瘤发生淋巴结转移中必经的第一枚淋巴结，通过此活检法，使其前哨淋巴结阴性的患者免行腋窝淋巴结清扫术，从而大大地提高了患者的生存质量，又不影响其预后。文章拟用1%亚甲蓝及新型染色剂纳米碳（卡纳琳）作为示踪剂，进行临床定位等比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年～2011年入住我院的乳腺癌患者132例，左侧乳腺癌63例，右侧乳腺癌69例，年龄26～72岁，中位年龄47.3岁。绝经前85例，绝经后47便，肿瘤均为单发。患者均为Ⅰ、Ⅱ期，既往无腋窝手术史。均于术前细针穿刺成术中冰冻病理确诊。术后病理：浸润性导管癌103例，导管内癌21例，髓样癌8例。
1.2 材料：纳米碳混悬注射液（卡纳琳）由重庆莱美医药有限公司生产，50 mg/支，1%亚甲蓝由江苏济川制药集团公司生产，每支安瓿2 ml。
1.3 方法：将132例患者随机分为两组；一组为纳米碳组66例，二组为亚甲蓝组66例。患者均于求药细针穿刺或术中冰冻物理确诊为乳腺癌，拟行根治求，一组术药抽取纳米碳混悬液2 ml，于乳晕分4点（3点、6点、9点、12点）及肿瘤表面皮肤平均注入0.4 ml。二组抽取亚甲蓝4 ml于分别于同样部位注入0.8 ml，20～30 min后于患者患侧胸大肌外侧腋皱劈下缘作一切口，解剖追踪染色淋巴管，找到的第一枚淋巴结为前哨淋巴结，若未找到可向腋窝深部追踪，我出染色淋巴结送冰冻病理检查，然后均行改良根治术。
1.4 SLNB技术标准：按照美国Louisville大学前哨淋巴结活检的标准进行评价[1]。其计算方法为：灵敏度=（前哨淋巴结阳性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%。准确率=（前哨淋巴结真阳性和真阴性例数之和/前哨淋巴结总例数）×100%，假阳性率=（前哨淋巴结假阳性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%。
1.5 统计学方法：两组数据应用SPSS 13.0统计分析软件进行处理，并用χ2检操作统计分析。
2 结果
两组检出率、准确率、灵敏度、假阴性率比较：见表1。
表1 两组检出率、准确率、灵敏度、假阴性率比较（%）
组别 | 检出率 | 准确率 | 灵敏度 | 假阴性率 |
纳米炭组 | 96.9 | 95.3 | 96.2 | 3.8 |
亚甲蓝组 | 86.4 | 84.8 | 96.3 | 3.7 |
χ2值 | 4.635 | 3.953 | ||
P值 | 0.031 | 0.047 | 1 | 1 |
3 讨论
乳腺癌SLNB在欧美国家的部分医院已用于临床，若SLN（+），则行腋窝淋巴结清扫术，若SLN（-），则腋窝不作处理。然而腋窝淋巴结清扫后的一系列并发症，特别是患侧上肢淋巴水肿，严重影响了患者的生活质量，在某种意义上存在过度治疗。本研究表明，纳米碳与亚甲蓝两组患者中，前哨淋巴结检出率、准确率差异有统计学意义（P＜0.05），表示纳米碳组的检出率、准确率明显优于亚甲蓝组，而灵敏度、假阴性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
自Giuliano等采用异硫蓝行乳腺癌SLNB以来，各国医学界人士都在研究探讨不同的染色方法和效果[2]。染料法中包括常用的易硫蓝（Lsosu lfan blue， IB）、专利蓝（Patent bltie，PB）和亚甲蓝这三种方法，前2种维持淋巴结蓝染状态时间短，价格较为昂贵，而且通常情况下市场上很难买到，用于SLNB中的效果并不是很理想，而亚甲蓝相对而言较有价格优势，简单方便，没有放射性污染，便于临床推广，放射性核素探测法术前准备工作繁多，费用也较昂贵[3]；而且原发肿瘤接近腋窝时遭受的干扰大，不利于SLN的准确定位。
我们挑选淋巴结示踪剂时应满足以下条件：①淋巴组织吸收快，能清楚地显示淋巴管和淋巴结；②不进入毛细血管，避免大量组织被染色；③在SLN中聚集并停留较长的时间；④成本低，无不良反应。以MB为主的染料法在实际应用中还存在一定的不足之处：①由于注射液中亚甲蓝以溶解状态存在，故注射后即可进入毛细淋巴管又可进入毛细血管；若注射剂量较多或深度较浅则易造成淋巴管、组织间隙及血管等被广泛染色，不能有效的勾勒出病灶的范围，不利于捕捉病灶并准确活检；②溶液迁移速度较快，MB易向下一级淋巴结蔓延，导致SLNB定位不准确[4]。
而纳米炭混悬注射液作为一种全新的染色材料，其已广泛应用于胃癌等肿瘤的淋巴结示踪[5]。纳米炭混悬液具有高度的淋巴系统趋向性。当其注射至局部组织时，可被巨噬细胞吞噬。由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50 nm，纳米活性炭团粒粒径平均为150 nm，且毛细血管基底膜发育较完全，其基本不进入血管，毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500 nm，且基底膜发育不完全，故纳米炭混悬液可迅速进入淋巴管；加以组织间液和淋巴液的压力差，淋巴液呈向心流向，及巨噬细胞对ACNP颗粒的吞噬作用等，使其迅速滞留集聚于淋巴结，使淋巴结染成黑色。实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，达到示踪淋巴的目的。
综上所述，前哨淋巴活检作为一种推动微创手术的技术，正在不断地推广与应用，染料法作为前哨淋巴结活检的方法之一，纳米碳优于亚甲蓝均能达到较理想的效果，且格低廉，操作简单，值得广泛推广。
4 参考文献
[1] 王 水,查小明,范 萍,等.乳腺癌染料法前哨淋巴结活检的临床意义[J].中华肿瘤杂志,2002,24(1):190.
[2] Giuliano AE,Kirgan DM,Guenther JM,et al.Lymphatic mapping and sentinel Lymphadenectomy for breast cancer[J].Ann Surg,1994,220(3):391.
[3] 刘 奇,左文述,王永胜,等.乳腺癌哨位淋巴结临床意义的研究[J].肿瘤防治杂志,2000,7(3):217.
[4] 杨 瑞,王淑君,张 颖.亚甲蓝作为淋巴示踪剂的研究与展望[J].中国药剂学杂志,2009,7(2):65.
