摘 要：目的：探讨舌癌患者前哨淋巴结活检及清扫术的护理方法。方法：对34例舌癌患者在应用颈淋巴显像技术行哨位淋巴结活检及颈清扫术前后进行观察、分析，制定周密的护理计划、进行有效的护患沟通、持续的心理护理以及针对性的护理措施。结果：34例舌癌患者均成功进行哨位淋巴结活检及颈清扫术，疗效满意。结论：积极做好舌癌患者哨位淋巴结活检及颈清扫术前后的护理，是确保活检和手术成功、提高治愈率的重要环节。
关键词：舌癌；前哨淋巴结；护理
舌鳞癌是最为常见的口腔癌，易发生颈淋巴结转移。现阶段国内外对于舌鳞癌患者普遍采取舌颈联合手术，但对于早期舌癌患者的治疗尚存在争议，因为早期舌癌患者的颈淋巴结隐匿性转移约30%[1]。前哨淋巴结概念的提出使术前准确评价区域淋巴结转移状态成为可能。前哨淋巴结是肿瘤原发灶的肿瘤细胞通过区域淋巴管引流最先到达的第一站淋巴结，根据其有无转移，可推断区域淋巴结的全体有无肿瘤转移，从而明确肿瘤分期，进而指导治疗。2005年1月～2010年6月，应用颈淋巴显像技术及SPECT/CT同机融合技术对34例舌鳞癌患者的前哨淋巴结进行定位活检并同时实施颈淋巴清扫术，现报告如下。
1 临床资料
选取2005年1月～2010年6月我科收治的34例舌鳞癌患者，男27例，女7例，年龄25～73岁，平均56.3岁。病理分级：高分化24例，中分化8例，低分化2例。全组病例先应用颈淋巴显像技术及SPECT/CT同机融合技术行前哨淋巴结活检，而后均行一侧选择性颈淋巴清扫术[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：首先向患者介绍前哨淋巴结活检的必要性。向患者详细介绍前哨淋巴结是肿瘤原发灶的肿瘤细胞通过区域淋巴管引流最先到达的第一站淋巴结，根据其有无转移，可推断区域淋巴结的全体有无肿瘤转移，从而明确肿瘤分期，进而指导治疗。从而使患者明白前哨淋巴结活检的重要性和必要性；然后再向患者介绍核素的基本知识，说明活检注入的核素量少，放射性还不到国际标准的万分之一，实际上患者所接受的放射量仅约拍X光胸片的四百分之一，安全性高，而且费用较低。以取得患者的同意并在前哨淋巴结活检术同意书上签名；此外，如果同一病房同一天同时有几个患者作核素颈淋巴显像，将会把他们分别安置不同病房，以减少病房内幅射的影响；向患者及家属宣教核素自我防护知识，如避免患者在进行核素颈淋巴显像后，过于亲密的较长时间的接触其家属朋友，尽量避免家人探访。进一步取得患者和家属的理解和支持。另外，患者可能会因为考虑术后的容貌、语言和饮食等功能是否会受影响，易产生烦躁、忧郁心理。因此，我们要及时掌握患者的心理动态，做好心理指导工作，增强患者对手术的信心。
2.1.2 颈淋巴显像检查和护理：术前24 h送患者到核医学科行核素注射并作颈淋巴显像。注射核素时护士穿铅衣，在肿瘤周围正常黏膜下分4点（上、下、左、右）注射1mCi标记率大于95%的99mTC标记的大分子右旋糖醉，每次注射后压迫注射点3～5 min，以防核素外溢造成核素污染；注射后协助患者立即漱口，即刻用多功能ECT行后前位动态颈淋巴显像。期间，患者在核医学室嘱其不要到处走动。颈淋巴显像检查完成后，根据检查图像协助在患者皮肤上初步标记其前哨淋巴结位置，为颈清扫术中进一步定位前哨淋巴结位置提供依据。所有患者均行一侧选择性颈淋巴清扫术。
2.2 术后护理
2.2.1 全身麻醉后护理：患者苏醒前按全身麻醉常规护理，设专人护理至清醒。取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呼吸道阻塞或窒息。全身麻醉清醒后，抬高头部或取半卧位，以利静脉回流、减轻伤口局部充血、减少渗血。严密观察患者生命体征的变化，术后用心电监护仪监测患者的呼吸、血压、心率、血氧饱和度以及体温等。每15～30 min测血压、脉搏、呼吸1次，并准确记录至全身麻醉清醒。保持呼吸道通畅，由于术后导致常舌体肿胀及后坠，而且颈部术区易肿胀，压迫气管，影响呼吸功能，所以要密切观察呼吸情况，随时吸出痰液、血性分泌物，除补水外还需雾化吸入。同时还应注意切口处有无渗血，发生渗血时及时报告医生处理[3]。术后加强保暖，室温以24～26℃为宜，湿度60%，每天进行空气消毒，根据血管蒂的长度及张力情况，决定头位及制动5～6 d，术后一般卧床1～2周。
2.2.2 负压引流瓶的使用及护理：应注意负压引流的通畅，注意吸力的调节。还应注意观察引流物的色、量，正常引流液颜色由暗红色转淡红色并逐渐变淡。若引流液过多、过快、呈鲜红色，考虑有活动性出血；若引流液为乳糜色，考虑发生乳糜漏，及时报告医生并协助处理[4]。记录24 h引流量。本组例在术后24 h的引流量为200～500 ml，未作特殊处理。24 h引流量少于30 ml时，可考虑拔除负压引流管，术后一般引流5～7 d。
2.2.3 口腔护理：部分患者移植皮瓣于口腔内，同时又行鼻饲，其口腔自洁能力差，易产生厌氧菌感染。故应鼓励患者每天饮用温开水，同时给予2%双氧水加生理盐水或1:5 000呋喃西林液交替冲洗，2次/d，冲洗管放于健侧，防止伤口暴裂。冲洗时，动作要轻柔，以免给患者造成不必要的疼痛。
2.2.4 饮食护理：由于手术创伤在口内，加强饮食护理是十分重要的。手术后24 h采用静脉高营养，24 h后放置胃管，开始行鼻饲饮食，给予高热量、高营养鼻饲混合奶或流质，如牛奶、各种肉汤、菜汤、果汁等。
鼻饲滴入时滴速不宜过快，温度不宜过高。鼻饲200～300 ml/次，1次/2～3 h，待胃肠道功能恢复后，可以先给清流食或流食，逐步过渡到半流食，经过一段时间后再依次过渡到软膳食或普通膳食，要给患者补充大量的蛋白质和维生素。
饮食指导术后第1天开始嘱患者每天多饮水，以加快体内核素的排出，嘱患者进食高蛋白高营养含维生素多的食物，以保证机体的摄入量，以利康复。
2.2.5 皮瓣观察：部分患者根治术同期行皮瓣修复，术后应观察皮瓣存活，可用皮温计测量温度。如术后72 h发现皮瓣灰白，皮温低为动脉供血不足；若皮瓣变暗、紫绀，皮温低于3～5℃，多为静脉淤血；应及时报告医生，予低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注或复方丹参液静脉滴注，扩张血管，改善皮瓣供血。
2.2.6 出院指导：早期应限制舌的运动，以防止切口愈合不良继发出血。口内拆线后指导患者练习张口，减少涎漏，鼓励多讲话，为使语音清晰，要做伸颈、摇头、抬臂等动作，防止颈部疤痕收缩、粘连。出院后注意饮食卫生，2个月内禁食辛辣、过冷、过热、坚硬食物，继续给高营养、高蛋白、高维生素、高热量饮食。保持口腔清洁，进食后漱口，并加强舌的功能锻炼和体育活动。继续遵医嘱用药。术后应定期复查，1次/2个月，发现问题随时就诊。
3 参考文献
[1] 顾云峰,邱蔚六,罗济程.头颈部恶性肿瘤颈淋巴结隐匿性转移的MRI诊断[J].上海口腔医学,2001,10(1):13.
[2] 张 胜,刘 生,藕小平,等.口腔鳞癌哨位淋巴结融合显像定位的初步研究[J].中国口腔颌面外科杂志,2009,7(1):23.
[3] 程红霞,孙嫣妍.舌癌41例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(18):26.
[4] 朱章玲,杨 平.舌癌联合根治术的护理进展[J].解放军护理杂志,2008,25(11A):45.