恶性心律失常又称致命性心律失常，主要表现为持续性室性心动过速和心室颤动，导致血流动力学发生改变，从而引起一系列症状，并最终导致心源性猝死［1］。发生该心律失常的患者长期表现为心力衰竭、冠心病、心肌病等。恶性心律失常的发病急剧，病情严重，若不采取积极措施，死亡率极高［2］。因此，对于有长期慢性心血管疾病的患者，当出现心肌梗死等病情恶化时，采取积极的措施，很有必要。我们在院前抢救心肌梗死患者中积累了一定经验，叙述如下。
1 资料与方法
11 一般资料
2008年1月至2011年6月因胸痛呼救我院急诊科的患者，经现场抢救诊断为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的患者共90例，年龄范围34～78岁，平均为（461±109）岁，其中男59例，女31例，从发病至抢救时间均在20 min～2 h。其中冠心病患者39例，心肌梗死患者35例，病毒性心肌炎患者13例，二尖瓣狭窄合并关闭不全5例，肺栓塞2例。
12 研究方法
接到急救电话后，院前急救人员立即赶到现场进行施救工作，具体为：立即进行心电图检查，快速询问病史及检查症状，确诊为AMI后予平卧位，吸氧，吗啡镇静，建立静脉通道，使用扩血管药物等基础治疗。抗凝治疗：肠溶阿斯匹林300 mg嚼服。持续监测生命体征变化如心律、脉搏、呼吸和血压，严密监测生命体征异常情况，必要时行除颤和心肺复苏。当出现有恶性心律失常情况时给予胺碘酮（法国赛诺菲）治疗，具体为胺碘酮150 mg稀释至10 ml于10 min静脉注入。经过上述立即抢救措施后，将患者转入我院急救中心继续治疗。并记录患者抢救成功情况，以及胺碘酮引起的不良反应。
恶性心律失常诊断标准［2］：①单型性室性心动过速，心律230次/min以上；②室性心动过速，有进一步发展成室扑或室颤的可能；③室性心动过速出现血流动力学异常，患者表现为休克，心衰等；④多型性室性心动过速；⑤特发性心室扑动或心室颤动。
2 结果
21 抢救结局 90例患者中有80例经过积极抢救，3 min内抢救成功，其中39例予胸外按压，气管插管等心肺复苏成功，41例经心肺复苏无效，立即予电击除颤，并使用抗心律失常药物胺碘酮抢救治疗。10例患者经积极抢救如心肺复苏和电击除颤，注射肾上腺素等，均无效死亡。分析由于恶性心律失常，心力衰竭，血液循环衰竭时间较长，心脑等重要器官缺血时间较长死亡。
22 不良反应情况 抢救成功的80例患者中有8例出现了不良反应，低血压2例，心动过缓4例，房室传导阻滞2例。低血压患者经过升压治疗后，血压恢复，其余患者经过对症处理后，症状逐渐恢复。
3 讨论
AMI发病急剧，病情严重，常出现心律失常，心源性休克等，这严重影响着患者的生命。据统计，AMI患者中有近95%的患者出现不同程度的心律失常［3］。原因考虑由于交感神经兴奋，儿茶酚胺水平增高，心肌细胞生物电不稳定性，常表现在6 h内出现心律失常。其中以室性早博、室性心动过速、心室扑动和心室颤动较为常见，且病死率高。大部分的AMI患者死亡在1 h内发生，其中90％出现室颤这种恶性心律失常。因此，对于急救患者，特别是AMI等易引起心律失常的患者，早期干预，防止恶性心律失常的发生有重要意义。
综合心电图可以持续监测恶性心律失常的发生［4］。心脏疾病发病迅速，我们首先应对该类患者进行心电图监护，以此作为心律失常的依据，并采取对症处理，挽救患者生命。因此，综合心电监护对指导医护人员诊断疾病、了解病情及对症治疗方面，起着重要作用。本研究发现，院前医护人员，到达现场后，立即进行心电图监测，就是这个目的。
胺碘酮是常用的抗心律失常药物，短期内给药，可起到以下4种药物作用：①竞争性受体阻滞；②钙通道阻滞；③交感传出纤维阻滞；④1a类药物作用［5］。胺碘酮对于预防和控制恶性心律失常，特别是心肌梗死后的心律失常，有很好的效果，且对心肌有保护作用，可减少心肌梗死患者的死亡率。有研究发现，在心肌梗死的院前急救中，预防性应用胺碘酮药物，不仅患者的恶性心律失常发生率明显降低，而且减少除颤的次数，而且抢救成功率升高，较少出现不良反应［3，6，7］。廖文权对40例恶性心律失常患者，在心肺复苏、电除颤的基础上联合胺碘酮药物治疗，33例患者抢救成功，7例抢救无效死亡，认为正确合理使用胺碘酮抗心律失常药物是抢救成功的关键［8］。不仅如此，胺碘酮导致心律失常的可能性较其他抗心律失常药物要小得多，导致尖端扭转性室性心动过速的可能性低于同类药物［9］。本研究观察组预防性使用胺碘酮后，其恶性心律失常、除颤及死亡例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<005），也进一步证实了胺碘酮预防心肌梗死患者心律失常的效果。
胺碘酮相对于其他抗心律失常药物来说，不良反应相对较少。主要有以下不良反应：①窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，并且阿托品不能对抗此不良反应；②其次是可引起房室传导阻滞；③偶可出现QT间期延长伴扭转性室性心动过速，该不良反应常发生在低血钾或者是使用延长QT间期的药物；④以上不良反应多发生在胺碘酮使用剂量过大，或是低血钾患者，遇到此情况时，应立即停药或不使用胺碘酮药物，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠（或乳酸钠）或起搏器治疗。同时纠正低血钾，扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。该药物的半衰期较长，不良反应常持续约5～10 d。本研究观察组预防性给予胺碘酮治疗，有8例出现了不良反应，头晕乏力3例，低血压1例，心动过缓4例，房室传导阻滞1例。低血压患者经过升压治疗后，血压恢复，其余患者经过对症处理后，症状逐渐恢复。
总之，恶性心律失常在临床中特别是院前急救中，较常见，且病死率极高。对于可能出现恶性心律失常的抢救患者，预防性给予胺碘酮治疗，减少恶性心律失常的发生，减少死亡率，有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 王波危重心律失常的临床观察与急救护理中国实用医药，2011，6（5）：207208.
［2］ 毕立雄，张黔70例心律失常的门诊急救措施中国实用医药，2009，4（32）：8283.
［3］ 张冀军，路建设，史红伟胺碘酮在急性心肌梗死院前急救中预防性应用的研究 内科急危重症杂志，2009，15（3）：148163.
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［4］ 冯庚危重症社区现场急救系列讲座急性心肌梗死合并心律失常的院前急救中国全科医学，2007，10（4）：342343.上一页 [1] [2]
