盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指上生殖道及周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎，输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎。盆腔炎性不孕患者局部炎症细胞因子升高，一方面导致输卵管的粘连阻塞，另外也从免疫途径影响生殖，导致不孕。本研究将探讨盆腔粘连程度与盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清TNF-α的相关性，观察中药联合腹腔镜手术对盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影响，以探讨其作用机制，为临床应用提供理论依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年5月～2009年9月因子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管炎、通而不畅、阻塞或积水入住广州中医药大学第一附属医院二妇科、广东省第二中医院行腹腔镜手术的不孕患者85例。根据腹腔镜下盆腔粘连程度评分，轻度粘连者42例，随机分为手术组（轻度）20例，手术+中药组（轻度）22例；中度粘连者43例，随机分为手术组（中度）21例，手术+中药组（中度）22例。选取同期因“单纯性卵巢囊肿”住院行腹腔镜手术的患者20例作为非炎性对照组。
手术+中药（轻度）与手术组（轻度）、手术+中药（中度）与手术组（中度）年龄、不孕病史、原发继发不孕情况，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 不孕诊断标准[1] 夫妇同居1年以上，性生活正常，从未采取任何避孕措施而不孕者。
1.2.2 腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准[2] 盆腔粘连病情分级根据腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准。
1.3 纳入标准
1.3.1 盆腔炎性不孕组的纳入标准 ①符合不孕诊断标准；②术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分评为轻度、中度粘连者；③年龄介于22岁～38岁。
1.3.2 非炎症对照组的纳入标准 ①腹腔镜下排除盆腔炎、盆腔粘连者；②术后病理诊断为单纯性卵巢囊肿者；③年龄介于22岁～38岁。
1.4 排除标准 ①不符合诊断标准和纳入标准者；②若术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分为重度者，或腹腔镜下输卵管通水两侧均不通者，或腹腔镜下发现子宫内膜异位症者；③若行宫腔镜检查，发现子宫内膜息肉、宫腔粘连等内膜病变者；④合并排卵障碍、男方精液异常、免疫因素、生殖器官发育异常等不孕因素者；⑤生殖器官良恶性肿瘤，或其他局部或全身性恶性肿瘤者；⑥患有心脑血管、肝肾、血液系统等严重疾病或精神疾患者；无法耐受全麻或气腹手术者；⑦符合纳入标准，对医嘱的依从性差或不能按时随诊者，以致无法判断疗效或资料不全无法进行疗效评价者。
2 治疗方法
2.1 手术时间及手术方式 所有不孕患者均在月经净后3～7天行腹腔镜手术，均采用全身静脉吸入联合麻醉，用标准的三孔操作方法，术中探查盆腔情况，予美蓝液行子宫输卵管通液术以判断输卵管通畅情况，进行盆腔粘连程度评分后，钝锐性分离盆腔粘连、输卵管整形等，恢复盆腔解剖结构。若发现输卵管近端不通者，行宫腔镜下介入再通术后再评估。术后均腹腔内留置低分子右旋糖酐300 mL防粘连。
2.2 方法
2.2.1 手术组 术后不予中药治疗。
2.2.2 手术+中药组 术后第1个月经周期第5天开始至排卵前，口服盆炎康合剂：25 mL tid（主要药物：毛冬青、丹参、金刚头、赤芍、苍术、蒲公英、败酱草、黄芪、黄精、香附、台乌、薄荷等）；排卵后口服助孕3号丸：12 g，tid（主要药物：菟丝子、续断、桑寄生、党参、黄芪等），月经第1～4天停药。盆炎康合剂及助孕3号丸均由广州中医药大学第一附属医院制剂室提供。4组患者均于术后第一个月经周期的第10天开始在B超下监测卵泡发育，至卵泡发育为成熟卵泡，指导性生活，直至卵泡消失。轻度粘连者未予追加药物治疗，若盆腔中度粘连者，术后第一次月经干净3～5天行子宫输卵管通液术（0.9%氯化钠20 mL+庆大霉素16万U+地塞米松5 mg）。若妊娠则停止以上治疗；若未妊娠，于下次月经来潮的第5天开始，重新按周期给药，连续使用3个周期。
2.3 观察指标
2.3.1 妊娠情况 各组患者均于腹腔镜术后第一个月经周期开始试孕，观察术后3～6个月内各组患者的妊娠情况，统计其妊娠率、异位妊娠率。
2.3.2 血清TNF-α水平 对入住广州中医药大学第一附属医院二妇科的不孕患者、单纯性卵巢囊肿患者均于腹腔镜术前予空腹抽取静脉血3～5 mL保存，腹腔镜术后诊断符合纳入标准者提取血清，检测TNF-α。术后3个月若未能受孕者，于术后第4个月经周期的月经净后3～7天，再次空腹抽取静脉血3～5 mL，检测TNF-α。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清TNF-α。
2.3.3 腹腔液TNF-α水平 符合纳入标准者，腹腔镜术中收集子宫直肠陷凹积液5 mL，以2000rpm速度离心15～20min，收集上清液，在-20℃保存。采用ELISA法，操作严格按试剂盒说明书进行检测TNF-α水平。将盆腔炎性不孕患者腹腔液TNF-α水平与血清TNF-α水平进行相关性分析，并将腹腔液、血清TNF-α水平与盆腔粘连程度行相关性分析。
2.4 统计学方法 应用 SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验比较。
3 结果
3.1 各组患者治疗后妊娠情况比较 见表1。
继续随访至术后半年，一共失访者5例，均纳入未孕者统计。
将85例患者血清及腹腔液中TNF-α水平与腹腔镜下盆腔粘连程度分别进行秩相关分析，结果显示：血清TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显[第一论文网www.dylw.net 第一论文网 ]著正相关（R=0.980，P=0.000）；腹腔液TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显著正相关（R=0.979，P=0.000）。
3.3 各组患者治疗前后血清TNF-α比较 见表3。
4 讨论
TNF-α是近来研究较多的与感染免疫和生殖免疫密切相关的细胞因子之一。TNF-α的释放，一方面促进局部炎症反应，可引起局部血管扩张，通透性增加、渗出、水肿、白细胞聚集，使患侧局部组织不断受损，另一方面还可作用于成纤维细胞，促进成纤维细胞和间质细胞增殖分化，维持组织损伤与修复的循环，结果使更多的间质细胞参与产生大量细胞外间质，从而导致纤维化的发生和发展。研究表明TNF-α与输卵管炎损伤有关，且水平越高损伤越重。在输卵管损伤较轻时，TNF-α水平较低
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，随着病程延长，输卵管损伤加重，引起阻塞，TNF-α产生增多，输卵管损伤加重[3]。我们的研究也发现，腹腔液及血清TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显著正相关，提示TNF-α参与盆腔慢性炎症及粘连形成，局部TNF-α越高，盆腔局部的粘连越严重，与国内外专家的结论一致[4]。此外，研究表明炎症反应性细胞因子可能与人类妊娠的成败有关。刘丽等[5]在成功建立大鼠输卵管阻塞性不孕模型的基础上，证实TNF-α的含量与不孕的发生有着密切的关系。上一页 [1] [2]
