众所周知，人体内的胆固醇主要有两种来源，一种来源于肠道内吸收膳食和胆汁中的胆固醇，另一种来源于肝脏和外周组织中产生的胆固醇。他汀类药物的主要作用是抑制肝脏中胆固醇的合成，依折麦布则是通过选择性抑制胆固醇在肠道中的吸收。大剂量单独使用他汀类药物，除了不良反应会成倍增加之外，还可出现胆固醇的逃逸现象，即随着体内胆固醇合成被明显抑制，肠道胆固醇的吸收会明显增加，反之亦然[1]。本文主要观察阿托伐他汀与依折麦布联合使用，针对体内胆固醇产生和吸收环节及药物的不同作用机制，评价高脂血症患者降脂效果和耐受性。
资料与方法 1.病例选择 选择2009年8月至2012年10月到我院治疗的高脂血症患者150例，其中男性83例，女性67例，平均年龄（63±10）岁，随机将患者分为三组，每组50例。阿托伐他汀组男26例，女24例，年龄（61±12）岁；依折麦布组男29例，女21例，年龄（63±11）岁；联用组（阿托伐他汀+依折麦布组）男28例，女22例，年龄（64±9）岁。三组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.入选标准 符合《中国成人血脂异常防治指南》高脂血症的诊断标准，即总胆固醇（TC）>518 mmol/L（200 mg/dl）和（或www.dylw.net 第一论文网 www.dylw.net）低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）>3.37 mmol/L（130 mg/dl），且能除外由肝肾及内分泌疾病引起的继发性血脂异常。
3.排除标准 ①基本资料和病史记录不全；②入院前曾进行调脂治疗；③他汀类或依折麦布药物过敏；④严重的心血管系统疾病。
4.治疗方法 阿托伐他汀组服用剂量20 mg/d，依折麦布组服用剂量10 mg/d，联用组服用10 mg/d阿托伐他汀与10 mg/d依折麦布，治疗时间均为12周。
5.观察指标 治疗前后空腹12小时抽取肘静脉血。测定血脂四项：三酰甘油（TG）、TC高密度胆固醇（HDLC）、LDLC，测定仪器选用日立7600全自动生化分析仪。
6.统计学方法 应用统计软件SPSS 14.0，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 1.三组治疗前后血脂四项的比较 治疗后三组患者的TG、TC、LDLC降低，HDLC得到提升。联用组与其余两组比较，TC、LDLC的调节作用，差异具有统计学意义（P<0.05或0.01）。说明常规剂量阿托伐他汀联合依折麦布调脂效果优于单独使
作者简介：刘龙华（1969-），男，广西合浦县人，副主任医师，医学学士。
用较大剂量阿托伐他汀或依折麦布。见表1。
注：与治疗前比较，●P<0.01；与阿托他汀组比较，△P<0.05，▲P<0.01；与依折麦布组比较，☆P<0.05，★P<0.01。 2.不良反应 治疗4周和12周门诊随访，阿托伐他汀组及依折麦布组各有3例出现AST、ALT轻度升高，未超过正常值上限的2倍，药物剂量减半后1周恢复正常。联用组未发现不良反应，提示常规剂量阿托伐他汀联合依折麦布治疗安全性良好。
讨 论 他汀类药物作为调脂治疗的一线药物得到广泛应用，但单用他订类药物降脂水平（主要是LDLC）最大在55%左右。这是因为从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDLC水平约降低6%[2]，当血脂异常较严重的患者需要强化降脂时。即使将他汀类药物加至最大剂量，其LDLC水平仍不能达标，这凸显了他汀类药物单药治疗的局限性。依折麦布作为第一个胆固醇吸收抑制剂，作用于小肠细胞的刷状缘，可选择性抑制肠道和食物中的胆固醇吸收达54%，而不影响对脂溶性维生素，甘油三酯和胆酸的吸收，使肠道中的胆固醇排泄增加，同时减少了胆固醇向肝脏的转运，从而增加血液中胆固醇的清除[3]。临床试验表明，采用依折麦布（10 mg/d）联合辛伐他汀（20 mg/d），可使TC、LDLC 水平显著下降，与对照组（单独使用辛伐他汀）比较下降www.dylw.net 第一论文网 www.dylw.net更明显，使HDLC水平升高2.9%与3.5%，且两组患者的肝功能、肾功能、CK 在用药后均无明显异常，说明患者对依折麦布治疗具有良好的耐受性，其不良反应发生率与单独应用他汀类药物时无显著差别[4]。
近年来，鉴于他汀类药物单药调脂治疗的局限性，治疗方案通常在他汀类药物的基础上加用其他调脂药物。诸多研究显示，他汀类药物与贝特类药物联用可增加肝脏毒性反应和肌病的发生率，他汀类药物与烟酸类药物联用易出现颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适等。因此，新的联合调脂方案呼之欲出，近期发布的心肾保护研究（SHARP）提示，他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布治疗对胆固醇合成与吸收有双重抑制作用，大大提高胆固醇的达标率。同时因依折麦布不通过细胞色素P450同工酶代谢，合用时不易发生药物之间的相互作用，使联合调脂具有良好的安全性。
LDLC水平是调脂治疗干预的靶目标，当他汀类药不能使LDLC达标时，或患者已达标但仍存在心血管风险时，建议在任何他汀类药物剂量的基础上加用依折麦布10 mg/d，其降低LDLC水平的效果相当于他汀类药物剂量的三倍，且不良反应没有增加[5]。综上所述，联合应用他汀类药物和依折麦布治疗高脂血症是一种合理选择，具有广阔的临床应用空间。
参考文献[1]邹 军，蒋更如. 醛固酮与慢性肾脏疾病的关系[J].上海交通大学学报（医学版），2006，26（2）：213215.
[2]Stein EA.Managing dyslipidemia in the highrisk patient[J].Am J Cardiol，2002，89（5A）：50C57C.
[3]姜文锡，姜雯娟，杨 荣，等.依折麦布和辛伐他汀联合治疗高血压对患者血脂达标率的影响[J].中国老年学杂志，2011，31（23）：45204521.
[4]辛 倩，单兆亮. 依折麦布联合辛伐他汀对冠心病患者的调脂作用[J].心脏杂志，2012，24（3）：388390.
[5]Melani L，Mills R，Hassman D，et al.Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with pravastatin in patients with primary hypercholesterolemia； a Prospective，randomized.doubleblind trial[J].Eur Heart J，2003，24（8）：717728.
