不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床状态，是急性冠状动脉综合征（ACS）的常见类型，包括除稳定性劳力型心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和自发性心绞痛，病变复杂，进展迅速，且预后多方向性，若不及时有效治疗，极易发展为急性心肌梗死（AMI）和猝死，故对不稳定型心绞痛采取及时有效的治疗十分重要。笔者所在医院将80例不稳定型心绞痛患者按随机数字表法随机分为两组，分别采用常规治疗和常规治疗加阿托伐他汀钙、低分子肝素钙联合治疗的方法进行了治疗，比较两组疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例UAP患者均为笔者所在医院心内科2003年1-6月的住院患者，其中男46例，女34例；年龄48～70岁；其中初发型心绞痛31例，恶化劳累性心绞痛18例，静息心绞痛10例，梗死后心绞痛6例，变异型心绞痛5例。不稳定型心绞痛诊断标准：近48 h内有静息或自发性心绞痛发作至少1次，但无心肌坏死的心肌酶学改变，同时伴有心电图ST段压低或T波的改变。排除标准：合并瓣膜性心脏病、心肌病、急性或慢性感染、严重肝肾疾病、糖尿病、恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病的患者。按随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组，各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予常规治疗，包括阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛尔25 mg，2次/d；硝酸异山梨酯片10 mg，3次/d；住院期间静滴硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油0.3 mg。治疗组在上述常规治疗基础上加服阿托伐他汀钙10 mg，每晚睡前服用1次，并且皮下注射低分子肝素钙5000 U，1次/12 h 。治疗4周后对两组的临床疗效进行比较分析。
1.3 观察指标
记录治疗前及治疗后每日心绞痛发作次数、胸闷次数、程度、缓解及消失时间、硝酸甘油消耗量。治疗前后作一次心电图检查，心绞痛发作时即刻作心电图，每天常规作12导联心电图检查，以及治疗前后查肝肾功、血脂、心肌酶谱及肌钙蛋白。
1.4 疗效评价标准
1.4.1 心绞痛疗效判断 （1）显效：治疗后胸闷、胸痛症状基本消失或心绞痛发作次数和持续时间减少>80%，硝酸甘油耗量减少80%以上，UAP分级改善2级。（2）有效：胸痛、胸闷症状缓解或心绞痛发作次数和持续时间及硝酸甘油耗量减少50%～80%，UAP分级改善1级。（3）无效：心绞痛症状、发作次数无明显减少及硝酸甘油耗量减少<50%，UAP分级无改善。总有效=显效+有效。
1.4.2 心电图改善判断 （1）显效：心电图缺血性ST段恢复正常或ST段压低明显减少超过0.1 mV。（2）有效：心电图缺血性ST段压低减少0.05～0.1 mV，或主要注意导联的倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦变为直立。（3）无效：达不到以上指标者。总有效=显效+有效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心绞痛疗效比较
治疗组40例中显效28例，有效9例，无效3例，总有效率92.5%；对照组40例中显效18例，有效10例，无效12例，总有效率70.0%，治疗组心绞痛总有效率高于对照组（P<0.05）。
2.2 心电图改善比较
治疗组40例中显效30例，有效6例，无效4例，总有效率90.0%；对照组40例中显效20例，有效8例，无效12例，总有效率70.0%，治疗组心电图改善总有效率高于对照组（P<0.05）。
2.3 心血管事件发生情况
治疗组再发心绞痛5例，心肌梗死2例，心血管事件发生率17.5%；对照组再发心绞痛16例，心肌梗死4例，心血管事件发生率50.0%。
2.4 不良反应
治疗组有4例出现轻微腹胀、腹泻，未停药；4周后复查肝功，3例AST轻度升高，未停药，治疗中未出现胃出血，肌无力表现。
3 讨论
冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，而心绞痛是其中一型，它包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛（UAP）。不稳定型心绞痛是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板黏附、聚集、释放血小板因子，凝血系统激活，诱发腔内不全堵塞性血栓形成[1-2]，在该病理生理过程中，已证实主要为冠脉内粥样斑块不稳定性，在裂缝、糜烂、破溃的基础上形成非闭塞性血栓，也可以因为内膜损伤或斑块破裂后诱发冠脉痉挛，导致远端心肌急性缺血，导致心绞痛发作，甚至发生心肌梗死。由于其独特的生理病理机制，其病情发展迅速，如延误了最佳治疗时期，便可迅速发展为急性心肌梗死，甚至死亡。故在临床工作中必须特别高度重视。UAP的治疗主要措施是积极抗栓治疗而非溶栓治疗，抗栓治疗可预防冠状动脉内血栓形成，促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度，从而减少事件进展的风险。抗血小板治疗是抗血栓形成的一个重要方面。在抗凝治疗方面，80年代早期抗凝剂低分子肝素就已应用于临床，低分子肝素是标准肝素分离出来的分子量在4000～7000的肝素片断，它表现为同抗凝酶Ⅲ的亲和性增加，抗Xa活性增加而对抗凝血酶活性大大降低，不明显延长Aptt和TT[3]，可降低不稳定心绞痛患者的高凝状态，减少非闭塞性血栓形成与扩展，减少不稳定心绞痛患者发生心梗和猝死的机会。而低分子肝素钙是首创的低分子肝素，由普通肝素通过解聚而成，是一种新型的抗血栓形成药，除具有普通肝素的作用外，还具有抗凝作用时间长的作用，由于它抑制血小板作用较小，很少引起血小板减少，所以极少引起出血倾向，并且可皮下注射应用方便，也更安全。不稳定心绞痛患者血清中炎者血清中炎性标记物CRP显著增高[4]，CRP可诱导单核细胞表达组织因子，激活凝血系统和补体系统，导致机体凝血、纤溶机制失衡[5]，CRP水平与未来冠状动脉事件密切相关，CRP在血管炎症损伤过程中起直接作用。阿托伐他汀钙除有降脂作用外，还有不依赖于其降脂作用的其他作用，他汀类药物治疗不稳定型心绞痛的作用很大程度上，可能与其多效性有关，治疗剂量大小不同，产生效果不同。阿托伐他汀钙能明显降低CRP的水平，减少不稳定型心绞痛患者未来冠状动脉事件[6]。他汀类药物能明显降低CRP的水平，减少粥样斑块中炎症细胞数，抑制TNF-
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α、IL-1β及IL-6等炎性因子，且该作用独立于其降脂作用。另外具有修复和改善血管内皮细胞功能，阿托伐他汀钙可直接激活eNOS，提高NOS活性，使NO[第一论文网www.dylw.net提供论文写作和写作论文的服务，欢迎光临]合成增加，NO可保护血管内皮细胞。杨玉双等[7]发现急性状动脉综合症患者血管中NO样明显降低于正常人群，低水平的NO可使炎性因子大量生成与分泌，诱导产生大量C反应蛋白，促进粥样斑块的不稳定性及急性冠脉综合征的发展[8]。NO合成途径是由内皮型NO合酶（eNOS）催化的一条高度潜在的抗炎信号途径。阿托伐他汀钙可提高eNOS活性，增加NO合成[9]，同时eNOS又促进半胱氨酸精氨酸的氮胍基转变为NO，使NO释放增加[10]，从而增加NO浓度，有效地调节血流，改善心肌灌注，保护内皮功能，缓解心绞痛症状。其次还具有稳定粥样斑块和防止血栓形成。阿托伐他汀钙药物不仅能通过减少脂质核心，减轻对纤维帽的张力来稳定斑块，而且能通过减少巨噬细胞数量，降低基质金属蛋白酶的分泌和增加胶原合成等作用稳定斑块。此外阿托伐他汀钙药物还能减少血小板血栓素的产生，改善血小板膜胆固醇的含量和细胞内钙的含量，抑制血栓形成。据文献[11]报道，他汀类药物能对PCI术后患者提供有效的保护，减少严重心脏不良事件的发生，提高患者术后生存率。故阿托伐他汀钙对不稳定型心绞痛的治疗具有重要意义。上一页 [1] [2]
