类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯关节为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。常累及关节以外组织器官，包括心血管、血液系统、肺、脾、淋巴结等，形成复杂多样的关节外病变。通常认为免疫调节并不会影响体内血清白蛋白的生理代谢，但临床观察发现，RA患者常伴随低蛋白血症。为进一步探讨RA患者低蛋白血症的发生情况，了解合并低蛋白血症的RA患者在血常规、肝肾功能、免疫血清指标、疾病活动性指标等方面的临床特点，笔者回顾性分析了本院治疗的320例RA患者的相关临床资料，现报告如下。
1 临床资料
收集2008年2月至2013年12月在本院就诊的住院RA患者320例，男68例，女252例；年龄18～79岁，平均（55.69±12.46）岁；病程最短1个月，最长31年，平均（6.73±6.71）年。所有患者均符合1987年美国风湿病学会（ACR）修订的RA诊断标准，排除合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。
2 方 法
2.1 分组方法 根据患者资料中白蛋白浓度将其分为低蛋白血症组和正常白蛋白组。低蛋白血症的诊断标准：血清白蛋白< 35 g·L-1。
2.2 观察指标 收集整理所有患者的血清白蛋白，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体C3、C4及白细胞计数、血红蛋白、血小板计数（PLT）、尿素氮、肌酐、丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆固醇、三酰甘油、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）的检测结果。
2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 RA患者低蛋白血症的发生情况 320例RA患者中，214例血清白蛋白低于35 g·L-1，低蛋白血症的发生率为66.88%。其中男52例，女162例；年龄18～79岁，平均（56.23±12.37）岁；病程最短1个月，最长31年，平均（6.52±6.46）年。正常白蛋白组106例，男16例，女90例；年龄23～81岁，平均（54.59±12.64）岁；病程最短1个月，最长30年，平均（6.74±6.56）年。低蛋白血症组与正常白蛋白组在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
3.2 两组患者蛋白质代谢比较 低蛋白血症组血清白蛋白、血红蛋白数值明显低于正常白蛋白组，差异有统计学意义（P < 0.05）。低蛋白血症组IgA高于正常白蛋白组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组IgG、IgM、C3、C4比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
3.3 两组患者炎症活动性指标比较 低蛋白血症组ESR、CRP、PLT、白细胞计数均较正常组明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3.4 两组患者血脂、肝肾功能比较 低蛋白血症组患者血清总胆固醇、三酰甘油水平较正常白蛋白组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组肌酐、尿素氮均在正常范围；但低蛋白血症组尿素氮水平低于正常白蛋白组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组ALT、AST、GGT均在正常范围内，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
4 讨 论
RA是以关节滑膜的慢性炎症为主的自身免疫性疾病，病理基础主要是滑膜和关节等全身结缔组织的破坏和解聚。结缔组织的破坏过程主要表现为纤维蛋白样变性、坏死、增殖和硬化，以及典型的血管炎与坏死性改变。
4.1 RA患者常合并低蛋白血症，并无显著性免疫球蛋白增高 本研究回顾性分析320例RA患者，有214例合并不同程度的低蛋白血症，发生率高达66.88%。分析低蛋白血症的发生可能与RA患者全身炎症关节的滑膜细胞处于高度活跃的代谢状态有关，炎症关节对能量和氮源的需求增高，白蛋白作为主要的血浆蛋白为炎症滑膜细胞提供营养物质，血液-关节屏障对白蛋白的通透性增加，表现为白蛋白在炎症关节的特异性积累和代谢，使RA患者发生低蛋白血症。
320例RA患者的IgA、IgG、IgM、C3、C4无明显异常，但笔者发现，低蛋白血症组IgA值较正常白蛋白组偏高，差异有统计学意义（P < 0.05）；其他球蛋白及补体差异无统计学意义（P > 0.05）。日本学者Nakai H等报道合并继发性淀粉样变性的RA患者白细胞计数、PLT明显增高，且常合并贫血、低蛋白血症、低补体血症以及IgA增高。本研究低蛋白血症组IgA水平亦增高，因此，是否可将IgA水平的增加作为病情恶化的指标之一，有待进一步前瞻性研究证实。
4.2 合并低蛋白血症的RA患者疾病活动度高、病情重 Fukuda W等报道，随着RA疾病活动度的增加，白蛋白呈进行性下降；本研究低蛋白血症组ESR、CRP均较正常白蛋白组明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05），提示低蛋白血症组RA患者炎症活动性较高，白蛋白被处于活跃状态的炎症滑膜细胞摄取而形成低蛋白血症的表象。因此，可将血清白蛋白水平作为反映疾病活动度的指标之一。
低蛋白血症组白细胞计数均值虽在正常范围内，但较正常白蛋白组增高，考虑可能与活动期RA易合并局部或全身感染有关；感染亦会引起白蛋白消耗增加，从而导致白蛋白水平进一步降低。PLT广泛参与了人体内的炎症和免疫反应，有学者研究显示，其与RA病情活动度密切相关，且与骨侵蚀有一定的相关性。本研究低蛋白血症组PLT较正常白蛋白组增高，本组患者疾病活动度亦较高，与之相符。而骨侵蚀的程度有待临床前瞻性研究。
4.3 低蛋白血症组患者血脂水平低，常合并贫血，营养状况欠佳 免疫介导使自身抗体或炎性因子表达升高，从而引起体内营养物质代谢的变化，特别是蛋白质、脂质代谢的变化。本研究统计结果显示，低蛋白血症组血清总胆固醇、三酰甘油水平较正常白蛋白组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。有文献报道，血清白蛋白、血脂水平降低反映RA病情恶化，增加不饱和脂肪酸的摄入会影响病情的活动性，并且对降低机体的炎症反应有益，提示低血脂水平是病情活动的危险因素之一。
本研究提示，合并低蛋白血症的RA患者常伴有不同程度的贫血，慢性贫血是RA患者关节症状以外主要的表现，亦是关节功能障碍以外降低RA患者生活质量的主要原因之一。因此，合并低蛋白血症的RA患者病情较重，临床医师需警惕，在治疗基础病的同时，尚需注意纠正贫血以改善患者机体状况，提高患者生活质量。
4.
4 RA患者血清白蛋白水平的降低并非为肝脏合成白蛋白减少、白蛋白从肾脏丢失过多所致 两组患者ALT、AST、GGT三项指标的均值均在正常范围内，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组患者无明显肝功能受损，或者有肝细胞功能障碍，亦为代偿期，不会导致肝脏合成白蛋白降低；因此，低蛋白血症的发生与肝功能障碍无明显关系。两组患者的肌酐、尿素氮、尿蛋白水平均值在正常范围内，两组患者的肌酐、尿蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组患者均无明显的肾功能损害及蛋白尿，不考虑白蛋白降低与肾脏丢失白蛋白有关。笔者还发现，低蛋白血症组血清尿素氮水平较正常白蛋白组偏低，差异有统计学意义（P < 0.05），考虑尿素氮水平降低可能为低蛋白血症组关节的炎症活动性较高，炎症关节对氮源的需求增高所致。
综上所述，RA患者低蛋白血症的发生率高，合并低蛋白血症的RA患者不仅病情严重，还常合并不同程度贫血、感染、无症状性心包积液等，值得临床医师警惕。因此，在治疗RA方案中，控制病情的同时，合理补充白蛋白、适当增加脂肪酸的摄入、减少感染等，对疾病的预后有重要临床意义。
5 参考文献
Ballantyne FC，Fleck A，Dick WC.Albumin metabolism in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，1971，30（3）：265-270.
Amett FC，Edworthy SM，Block DA，et al.The 1987 revrevised ARA criteria for rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1987，30（suppl 17）：45-46.
Levick JR.Permeability of rheumatoid and normal human synovium to specific plasma proteins.Arthritis Rheum，1981，24（12）：1550-1560.
Niwa Y，Iio A，Niwa G，et al.Serum albumin metabolism in rheumatic diseases：relationship to corticosteroids and pepticulcer.J Clin Lab Immunol，1990，31（1）：11-16.
Wunder A，Muller-Ladner U，Stelzer EHK，et al.Albumin-based drug delivery as novel therapeutic approach for rheumatoid arthritis.J Immunol，2003，170（9）：4793-4801.
Nakai H，Ozaki S，Kano S，et al.Clinical characteristics and genetic background of secondary amyloidosis associated with rheumatoid arthritis in Japanese.Ryumachi，1996，36（2）：25-33.
Fukuda W，Omoto A，Oku S，et al.Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia.Mod Rheumatol，2010，20（5）：439-440.
周凤娇.类风湿关节炎疾病活动性临床分析.长春：吉林大学，2009：6-63.
陈龙江，程伟，潘发明.类风湿关节炎病因学研究进展.安徽医药，2009，13（11）：1308-1311.
Hayashi H，Satoi K，Sato-Mito N，et al.Nutritional status in relation to adipokines and oxidative stress is associated with disease activity in patients with rheumatoid arthritis.Nutrition，2012，28（11-12）：
1109-1114.
