【关键词】 脂肪肉瘤;电子计算机，体层摄影术;诊断
【摘要】 目的 探讨ct对腹部脂肪肉瘤的ct诊断价值。方法 通过回顾性分析经手术病例证实的8例脂肪肉瘤的临床及影像学资料，总结该肿瘤的临床ct特征，及不同病理类型脂肪肉瘤的ct特点。结果 脂肪瘤样脂肪肉瘤表现为均匀脂肪密度强化不明显，ct难与良性脂肪瘤区别。黏液型脂肪肉瘤平扫为略高于液体的肿块，杂有云雾状略高密度界限清楚的软组织肿块，有时肿瘤绝大部分为软组织肿块所占据，无法与其他软组织肿瘤区别，增强时软组织肿块强化明显，但内部常有不规则坏死区。结论 ct扫描对腹部巨大脂肪肉瘤的诊断及区别病例类型方面有较大价值。
【关键词】 脂肪肉瘤;电子计算机，体层摄影术;诊断
脂肪肉瘤是腹部常见肿瘤之一，ct扫描是诊断该肿瘤的主要方法。本文总结了经手术病理证实的腹部巨大脂肪肉瘤患者临床资料，回顾性分析其ct特征并结合有关文献总结不同病理类型与影像学之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2002年5月至2006年3月有完整临床病理资料，肿块直径>27 cm的8例患者，其中男5例，女3例;年龄46～78岁，平均年龄63岁;位于腹膜后6例，位于腹腔2例。wwW.133229.cOm8例中在本院检查前即有脂肪肉瘤切除史2例，属复发病例。其余6例为初次发现，其中分别于手术后3、12、23个月复发，而再次手术3例。8例中为偶然发现腹部肿块而就诊，无其他不适2例;其余6例有不同程度的腹部胀满，食欲减退，体重下降较快等。伴有恶心呕吐2例，另有1例在准备手术期间突发剧烈腹痛。查体均发现腹部巨大肿块质地硬，界限不清，其中有2例肿块自上腹一直延续至盆腔。
1.2 检查方法 采用日立pratico螺旋ct扫描仪，扫描层厚为7～10 cm，间隔7～10 cm，螺距为1，扫描前分2次口服500～800 ml对比剂，8例均做了腹部扫描，扫描范围自膈顶部开始，下界根据肿瘤大小而定。6例平扫后做增强扫描，并延时10～15 min，对肿瘤行动态观察。
2 结果
2.1 手术情况 术中发现8例中肿瘤位于腹腔内2例，位于腹膜后6例，位于腹腔内者均未见明显包膜，与周围组织分界不清，有1例肿块位于肠道之间，横结肠，小肠被包绕肿瘤之中，此例术后1年复发。另1例将肠管推向一侧，但侵及胃体后壁，与之不能分开，将肿瘤连同部分胃壁一并切除。位于腹膜后的6例均有包膜。其中起自肾周脂肪囊，包绕并向前推压肾脏2例，伴肾积水1例。此2例均将一侧肾与肿瘤一起去除。肿瘤与一侧腰大肌关系密切，肿块部分伸入到腰骨间隙内2例。
2.2 ct表现
2.2.1 肿瘤大小:肿瘤直径27～47 cm，平均直径36 cm，其中27～30 cm4例;31～40 cm 2例;41～47 cm 2例。
2.2.2 密度:呈均匀脂肪密度1例，内仅有少量纤维条索影，与相邻脂肪分界不清。略高于液体密度(ct值+3～+20 hu)4例，在此背景下肿块内有不同范围的云雾状稍高密度区。软组织肿块与脂肪组织混合存在2例，二者间有明显分界，软组织肿块内有小的低密度坏死灶。
2.2.3 增强:6例中有1例未出现强化。3例呈斑片状，不均匀强化，此3例延时扫描10 min强化逐渐明显，范围有逐渐扩大的趋势。2例病变区内含有软组织肿块者，其肿块部分有明显强化。
2.3 病理类型 本组病例中包含脂肪瘤样脂肪肉瘤2例，黏液型脂肪肉瘤3例，多形性脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和分化型脂肪肉瘤各1例。其中1例在第1次手术为脂肪瘤样脂肪肉瘤，1年后再次手术病例报告为去分化型脂肪肉瘤。
3 讨论
3.1 临床特征 脂肪肉瘤多见于中老年人，极少见于青少年[1]，本组患者平均年龄50岁，最小者36岁。与有关报道相似，男女发病比率相似，发生部位以大腿及腹膜后多见，少数可发生腹腔及其他部位。病变发展隐惹，早期直至中期可不出现临床症状，常常以偶然发现巨大肿块而就诊。当肿瘤生长较大时压迫侵犯胃肠道造成食欲减退事恶心呕吐等表现，晚期出现体质消瘦甚至恶液质。但如果肿瘤破裂而发生出血则可能出现腹痛。
3.2 病理来源及分型 按照2002年who肿瘤的分类标准，脂肪肉瘤可分为5个病理类型：(1)分化良好型脂肪肉瘤;(2)黏液型脂肪肉瘤;(3)多形性脂肪肉瘤;(4)圆细胞型脂肪肉瘤;(5)去分化型脂肪肉瘤。其中，分化良好型脂肪肉瘤又分为脂肪瘤样脂肪肉瘤和硬化性脂肪肉瘤两个亚型[2]。不同病理类型肿瘤中所含的肿瘤组织成分有所不同，但其特征是均含有分化或异型程度不同的脂肪细胞。本组病例中包含脂肪瘤样脂肪肉瘤2例，黏液型脂肪肉瘤3例，多形性脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和去分化型脂肪肉瘤各1例。圆细胞型脂肪肉瘤未发现。
3.3 ct特征 不同病理类型其ct表现各异，脂肪瘤样脂肪肉瘤一般为均一脂肪密度或略高于脂肪密度的肿块，强化多不明显。单靠ct打描常难与良性脂肪瘤区别，但后者多发生在四肢或皮下脂肪组织内，而发生于腹膜后者少见。硬化型脂肪肉瘤密度接近软组织，但其强化程度比其他软组织肉瘤轻。黏液型脂肪肉瘤在本组病例中最多，其ct表现也最具特征性，平扫表现为近似或略高于液体密度的软组织肿块，内常可见模糊的斑片状略高密度区。增强扫描出现斑片状强化，在两例延时扫描的患者中有1例强化逐渐加深，范围增大，类似于肝血管瘤强化。这一特点是由于肿瘤内含有大量的黏液基质和纤细的毛细血管丛所决定的[3,4]，去分化型脂肪肉瘤典型表现为在脂肪密度区内见界限分明的团块状软组织密度，内有不规则坏死区。
3.4 预后 无论何种病理类型的脂肪肉瘤对放疗化疗均不敏感，最主要的治疗方法是手术切除。但手术复发率较高，据资料统计，术后5年、10年复发率分别是28%和48%[5]，本组6例初诊患者中有3例在术后23个月内复发，复发时间间隔与病理类型有关。细胞分化越差复发越早，本组病例中1例脂肪瘤样脂肪肉瘤术后约两年复发，行2次手术后已观察1年，近期复查未发现异常。而另1例去分化型脂肪肉瘤，术后仅3个月即在原肿瘤偏下方部位出现了一个直径18 cm的软组织肿块。再次手术2个月后死亡。复发的主要原因是手术切除不彻底和瘤周仔灶的存在。有资料统计显示，在脂肪肉瘤周围软组织内，常可见大小不等的结节状甚至肉眼难以发现的卫星灶存在[1]。有的病灶甚至可位于腹股沟或阴囊内，此为术后复发的主要根源。肿瘤周围的仔灶在ct平扫乃至增强扫描时均难以显示。脂肪瘤样脂肪肉瘤，黏液样脂肪肉瘤等低度恶性肿瘤在反复手术切除得发过程中可转化为高度恶性能去分化型脂肪肉瘤。
【参考文献】
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2 刘权，王玖华，彭卫军，等.腹膜后脂肪肉瘤的ct表现及病理对照.实用放射学杂志，2003，22：4043.
3 王璐，王亚蓉，王欣璐，等.腹膜后脂肪肉瘤的ct、mri诊断.实用放射学杂志，1999，18：642644.
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