【摘要】 目的 通过多层螺旋ct尿路造影的良好分辨率和多样成像方式对肾盂输尿管交界部狭窄进行诊断。方法 使用64排螺旋ct对5例肾盂输尿管交界部狭窄患者进行检查；在膀胱充盈状态下行平扫、皮质期、排泄期及延迟扫描；选用vr、mip、cpr及mpr等后处理技术。 结果 5例均发生在左侧肾脏，表现出中度或重度肾积水，1例伴同侧肾动脉狭窄、1例同侧出现副肾动脉、2例伴有结石存在。 结论 多层螺旋ct尿路造影比静脉肾盂造影有更高的显影率。msctu可以通过vr、mip、cpr及mpr后处理技术全面、立体、直观地显示病变与周围结构的关系。
【关键词】 尿路造影术；体层摄影术；x线计算机；曲面重建（cpr）
肾盂输尿管交界部狭窄是先天性输尿管狭窄常见的部位，由于狭窄阻碍尿流从肾盂排入输尿管，造成狭窄部位以上的输尿管和肾盂积水，肾功能减退，易于并发感染。临床诊断主要依赖于影像学检查，如超声，静脉肾盂造影等。而随着多层螺旋ct尿路造影（msctu）在泌尿系疾病检查中的开展，拓宽了影像学诊断视野，有其独到之处。现将我院经msctu检查，并经手术及病理证实的5例肾盂输尿管交界部狭窄病例总结分析。
材料与方法
1.病例资料 我院自2007年5月使用多层螺旋ct以来收治了5例肾盂输尿管交界部狭窄。WWw.133229.COM其中男3例，女2例，年龄28－40岁；病程3月－20年不等。临床症状：5例均出现不同程度的腰部酸胀疼痛；其中一例出现高血压，肉眼血尿；1例出现恶心呕吐。除经msctu检查，5例均行彩色超声检查，2例行逆行尿路造影，1例行静脉肾盂造影。
2.检查方法 使用toshiba aqulion 64 螺旋ct机扫描。检查前患者近期没有进行胃肠钡餐检查；需禁食6小时；膀胱处于充盈状态。5例均行平扫、皮质期、排泄期及延迟扫描，扫描范围从肾上极至耻骨联合下缘。扫描参数：管电流150ma、管电压120kv、准直为0.5mm、重组层厚5mm、螺距为0.8。增强扫描方法：使用高压注射器经肘静脉注入优维显（300mgi/ml）100ml，流率3.5ml/s。注射对比剂后25s、240s时扫描，通过实时成像观察，根据肾积水程度决定延迟扫描时间，5例分别选择在30分钟至3小时不等。
图像薄层重建：平扫及增强各期图像分别进行薄层重建，重建层厚1.0mm，层间隔0.5mm。全部图像传入工作站（vitrea2,vervion3.9,toshiba）。在工作站，对5例患者获得的全部容积数据分别进行三维后处理。重建方法包括容积再现（vr）、最大密度投影（mip）、曲面重建（cpr）及多平面重组（mpr）。获得以狭窄为中心全尿路的横断面、矢状面及冠状面的2d图像进行重建。
结 果
本组5例均发生在左侧肾脏，表现出中度或重度肾积水。3例中度肾积水，肾盂肾盏扁平圆钝呈球形。2例重度肾积水，肾脏明显增大，肾盂肾盏连成一体，显示为一个多房的囊状，肾未见显影。其中1例伴同侧肾动脉狭窄，1例同侧出现副肾动脉（迷走肾动脉），2例伴有结石存在。
手术后病理回报：4例符合慢性炎症改变，1例诊断多囊性肾发育不良。
讨 论
1. 肾盂输尿管交界部狭窄阻碍尿流从肾盂排入输尿管，导致集合系统进行性扩张。初期是肾盂肌层肥厚和肾小球滤过率减少，最后是肾实质破坏，肾功能减退。主要临床表现有疼痛、发热、膀胱刺激症状等。[1]肾盂输尿管交界部狭窄段通常为1mm－2mm，也可达1cm－3cm。明显的肾积水在肾盂输尿管交界部突然中断，但往往伴有输尿管下端正常，梗阻往往是不完全性的，并随时间而加重。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过渡的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。病因学的理论:(1)平滑肌细胞失去正常的排列引起狭窄;(2)输尿管近端神经支配异常，类似巨结肠，在肾盂输尿管交界部有横位的血管或纤维增生形成瘢痕[2]。约15%肾盂输尿管交界部狭窄有迷走肾动脉压迫引起[3];发生在下极异常血管是上极的2倍。流行病学的调查中肾盂输尿管交界部狭窄在多囊性肾发育不良中发生率很高[2]。
2.msctu表现 在扩张的集合系统造影剂分泌迟缓，扩张的肾盂突然变细，没有输尿管积水；并可显示出狭窄侧肾盂肾盏扩张的程度，狭窄的部位，多为特征性表现。鉴别诊断主要为:(1)输尿管肿瘤：可以见到输尿管梗阻端的腔内肿块，皮质期明显强化；排泄期显示管腔内有充盈缺损改变;(2)输尿管痉挛：可有短暂的输尿管狭窄表现，但狭窄段光滑，走行自然，没有明显肾盂积水[1];(3)肾盂旁囊肿：位于肾窦内，呈水样密度，与肾实质分界，突向肾门。特征性表现为周围可见肾窦脂肪构成更低密度环。排泄期可见充盈造影剂的挤压变形的肾盂肾盏;(4)多囊肾：肾脏增大，正常结构消失，其内可见大小不等的囊肿，肾实质受压变薄、萎缩；肾盂肾盏变形，无扩张积水。增强扫描示囊壁轻度强化;(5)巨肾盏：肾盏弥漫性扩张，尿路无梗阻，肾皮质厚度正常。
3. 多层螺旋ct尿路造影是一种无创伤性检查，操作简便，能可靠地显示泌尿系统的立体结构；多层螺旋ct尿路造影比静脉肾盂造影有更高的显影率；msctu是螺旋ct容积扫描与ivp有机结合起来的一种新的检查方法，以cpr为主导，多种重建联合应用的msctu技术对输尿管疾病诊断优于ivp[4]。msctu在肾盂输尿管交界部狭窄的诊断中以其良好的分辨率和成像方式的多样深受影像医生的推崇。在临床实际工作中，msctu除能客观评判肾功能，并对其周围伴发的影像改变给临床医生一准确提示。本组5例中，1例出现副肾动脉压迫肾盂输尿管交界处;1例肾动脉狭窄；2例出现结石;1例术后病理证实多囊性肾发育不良中易伴有肾盂输尿管交界部狭窄。
通过msctu对肾盂输尿管交界部狭窄的诊断，可以使影像医生迅速建立准确的特征性的影像概念，避免误诊，为临床诊断与治疗提供帮助！
【参考文献】
1. 陈卫国,主编. 泌尿生殖系疾病影像诊断与介入治疗学［m］.北京：人民军医出版社，2005.65-67.
2. 刘锦纷，朱铭,主译. 儿科百例疾病影像诊断精粹［m］.北京：北京大学医学出版社，2006.261-263.
3. 徐文坚.sebastian lange [德国]主编. 泌尿系统影像诊断学［m］.北京：人民卫生出版社，2003.97-98.
4. 孙英，何丹，丛林.多层螺旋ct三维尿路成像技术对泌尿系梗阻性疾病的诊断价值探讨，中国ct和mri杂志，2008，6（4）：58-60.
