【摘要】 目的 探讨64层螺旋ct尿路成像技术对输尿管疾病的诊断价值。方法 对126例临床怀疑输尿管梗阻患者进行64层螺旋ct容积扫描，将原始数据传至工作站，应用mpr、cpr、mip、vr进行图像后处理。结果 输尿管结石67例，输尿管先天性变异及畸形26例，输尿管炎性狭窄6例，肾输尿管结核2例，输尿管癌4例，副肾动脉压迫输尿管1例，膀胱疾病累及输尿管8例，邻近器官病变累及输尿管致输尿管梗阻6例，盆腔疾病术后粘连致输尿管梗阻5例，直肠癌术后输尿管瘘1例，以上病例均得到手术、输尿管镜检查和临床证实。结论 msctu通过mpr、cpr、mip、vr技术能清楚输尿管疾病的位置和形态，在输尿管疾病的诊断方面具有独特的优势。
【关键词】 输尿管疾病;多层螺旋ct尿路成像;三维重建
evaluation of 64-slice spiral ct urography in the diagnosis of ureter diseases
mai xu-yu, hu mao-qing, long fang, et al. department of radiology,jiangmen hospital, zhongshan university, jiangmen, guangdong 529030, china
[abstract] objective to explore the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography urography(msctu) in ureter diseases. methods msctu was performed in 126 patients with ureter obstruction suspicious clinically, the volume data of all patients were reconstructed on work station(vitrea 2) with the techniques of multiple plane reformation(mpr), curved planar reconstruction(cpr), maximum intensity projection (mip) and volume rendering(vr). results among the 126 cases, there were 67 cases of ureteral calculus, 26 cases of congenital variation and deformity, 6 cases of inflammatory stenosis, 2 cases of ureter and kidney tuberculosis, 4 cases of primary ureteral cancer, 1 case of accessory renal artery compression at right ureter, 8 cases of secondary ureter dilatation involved by bladder diseases, 11 cases of ureter obstruction involved by the diseases of adjacent organs and post-operative adhesion, 1 cases of uretero-rectal fistula. all cases were confirmed by surgery, ureteroscopy and clinic. conclusions with 3d reconstruction techniques(mpr, cpr, mip and vr), msctu can clearly demonstrate the locations and shape of ureter diseases, which has obvious advantage in the diagnosis of ureter diseases.
[key words]ureter diseases; multi-slice ct urography; three-dimension reconstruction
输尿管位于腹膜后，行程长，走行迂曲，与周围组织缺乏天然对比，传统的静脉尿路造影(ivu)和超声检查诊断价值有限，随着多层螺旋ct的临床应用，ct尿路成像(msctu)这一新技术也日趋成熟，为输尿管疾病的诊断提供了丰富的信息和可靠的依据。www.133229.CoM作者通过对本院126例临床怀疑输尿管梗阻患者进行64层螺旋ct尿路成像检查，评价其在输尿管病变中的临床应用价值。
资料与方法
1.临床资料 我院2007年11月至2009年9月共126例临床怀疑输尿管梗阻患者进行了msctu检查，男性66例，女性60例，年龄24天～78岁，平均39.5岁。临床症状有不同程度腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。
2.检查方法 采用toshiba公司aquillion 64层螺旋ct扫描仪，先行全尿路平扫，然后肾实质动脉期(30秒)扫描、全尿路静脉期(70秒)扫描，扫描完后嘱病人下地走动，半小时后行排泄期全尿路扫描，尿路不显影者延迟至1小时再扫描一次。主要扫描参数：管电压120kv，管电流300ma，球管旋转时间0.5s/圈，准直32×1.0mm，螺距0.906，fov 330mm，矩阵512×512，原始涡轮数据重建层厚1.0mm，间隔0.5mm，扫描范围包括肾上极至耻骨联合下缘，增强用medred 双筒高压注射器、19号密闭式静脉留置针，经肘前静脉团注碘海醇(300mgi/ml)10～100ml(1.5ml/kg) 和生理盐水30ml，注射流率2～4ml/s。常规进行轴位、冠状位、矢状位多平面重建(multi-planar reconstruction，mpr)，层厚5mm，间距5mm。
3.图像后处理 涡轮数据传至vitrea 2工作站进行图像重建，重建方法包括输尿管曲面重建(curved planar reconstruction，cpr)，全尿路最大密度投影(maximum intensity projection，mip)、容积再现(volume rendering，vr)，在mip、vr图像基础上进行图像进行旋转、切割，去除尿路周围骨骼及软组织，获得全尿路容积重建图像。
结 果
126例输尿管梗阻及扩张病例中，输尿管结石67例，先天性变异及畸形26例，输尿管癌4例，输尿管炎性狭窄6例，输尿管结核2例，副肾动脉压迫输尿管1例，膀胱病变累及输尿管8例，邻近器官疾病压迫及粘连致输尿管梗阻6例，盆腔病变术后致输尿管下段粘连性梗阻5例，直肠癌术后输尿管瘘1例。所有患者均有输尿管镜、手术病理或临床证实。
输尿管结石：67例，其中18例同时有肾结石，结石位于输尿管上段39例，中段 2例，下段26例，输尿管单发结石61例，多发结石6例，5例并发输尿管炎。mpr结合cpr表现为输尿管内见低密度尿液衬托下的高密度结石影，梗阻上方输尿管及肾盂扩张(图1)，并发输尿管炎者见管壁增厚。mip及vr立体显示梗阻部位，梗阻上方输尿管及肾盂扩张形态(图2)。msctu所示结石数量与梗阻部位与手术及输尿管镜结果一致。
输尿管先天性变异及畸形：26例，包括先天性输尿管狭窄13例，均位于肾盂输尿管连接部，其中1例同时伴有短输尿管畸形，短输尿管的下端开口于膀胱顶;双肾盂双输尿管重复畸形7例，其中2例为双侧畸形，2例伴输尿管结石(图3)，1例伴输尿管异位开口于膀胱颈;右侧下腔静脉后输尿管2例，输尿管中上段呈s状绕过下腔静脉后方再下行进入膀胱，肾盂及输尿管上段扩张(图4);输尿管囊肿2例，输尿管末端膨大从膀胱底突入膀胱，输尿管全程扩张迂曲(图5);先天性巨输尿管2例，表现输尿管全程明显迂曲扩张，壁内段狭窄(图6)。mip、vr重建清晰显立体显示输尿管先天性畸形的形态及梗阻部位。
输尿管炎性狭窄：6例，表现输尿管壁增厚，管腔渐行性狭窄，范围较广，上方输尿管不同程度扩张，增强后管壁明显强化(图7)，平扫及增强cpr显示清楚，排泄期mip、vr成像输尿管壁不光滑。
输尿管结核：2例，1例表现输尿管增粗，壁增厚，管腔狭窄与扩张交替，呈串珠样改变;1例病变局限于输尿管中下段，管壁增厚伴有多发小钙化，管腔狭窄，增强输尿管壁轻度强化(图8)，增强cpr显示效果较mip、vr好。2例患者肾实质均见多个小圆形低密度影。
输尿管移行细胞癌：4例，均位于输尿管下段，输尿管腔内见软组织影，边缘不整齐，增强后中度强化，病变上方输尿管扩张，cpr清晰显示输尿管内肿块的纵向范围及梗阻上方输尿管扩张(图9)。
副肾动脉压迫输尿管：1例，副肾动脉压迫输尿管上段，导致输尿管上段及肾盂扩张积水，在肾实质动脉期、全尿路静脉期的血管cpr、mip成像显示清晰(图10)。
膀胱病变累及输尿管：8例。膀胱癌累2例，神经源性膀胱4例，腺性膀胱炎2例，病变累及输尿管下端，引起梗阻或输尿管返流，导致输尿管扩张积水(图11)。
邻近器官疾病致输尿管梗阻：6例。前列腺癌累及膀胱三角区及输尿管下段2例，腹腔巨大间质瘤压迫输尿管1例，右侧卵巢子宫内膜异位粘连输尿管1例，右侧附件炎粘连输尿管1例，腰大肌脓肿粘连输尿管1例。
盆腔病变术后致输尿管下段粘连：5例，包括子宫内膜癌术后腹膜后转移灶粘连输尿管1例，子宫颈癌术后2例，先天性巨结肠癌术后1例，直肠癌术后1例.
输尿管瘘：1例，1例直肠癌术后并发输尿管瘘，输尿管内见少量气体，排泄期可见输尿管下段与直肠相通，对比剂进入直肠(图12)。
讨 论
泌尿系统疾病以往采用ivu、逆行尿路造影、b超、普通ct和mru检查，均有不足之处[1]。随着多层螺旋ct的广泛使用，在泌尿系疾病的诊断和鉴别诊断中发挥了重要的作用[2]。msctu是利用对比剂经尿路排泄的原理，与螺旋ct容积扫描相结合，通过计算机软件进行图像后处理，获得泌尿系统立体图像。msctu能从不同角度显示病变位置、大小、范围以及周围结构的毗邻关系，弥补各种影像检查的不足[1]。64层螺旋ct具有亚秒级的扫描速度，图像层厚更薄，计算机后处理功能更完善更丰富，在泌尿系统疾病诊断方面更具优势，且患者不需要进行肠道清洁、不需要进行腹部加压和逆行插管，短时间内就能完成检查，患者更容易接受。
msctu常用的图像后处理方法主要有mpr、cpr、mip、vr，mpr操作简单、快捷，可根据诊断需要做冠状位、矢状位和任意角度纵面的图像重建，图像客观反映解剖关系，无人为因素影响，缺点是不能在同一层面显示输尿管全程。cpr技术是在mpr基础上的延伸和发展，在mpr基础上沿输尿管划线，在同一层面显示输尿管全程，图像简洁直观，可以很好显示输尿管病变的纵向范围，但其真实性依赖于操作者划线的准确性。mip和vr是增强排泄期在尿路对比剂充盈高峰时期进行的连续容积扫描，经图像后处理获得的三维图像，经去骨处理后无骨骼遮挡，图像立体感强，三维旋转可更好显示病变，也可以将cpr技术与mip技术融合，重建出单侧输尿管排泄期曲面mip像，缺点是肾功能差时尿路显影不良[3,4]。
本组病例对输尿管的观察采用多种重建方法相结合，针对不同疾病选择最佳的图像后处理方法，从最佳的角度观察病变。输尿管结石是上尿路梗阻和血尿最常见原因，鉴于螺旋ct对结石诊断高敏感性，目前普遍主张将其作为结石的首选检查方法[5]。本组对输尿管结石病例主要采用非增强扫描序列进行输尿管cpr重建，能更直观、准确显示结石的大小和梗阻部位，vr和mip显示梗阻上方输尿管肾盂扩张形态及积水程度，本组67例输尿管结石均与输尿管镜及手术结果一致。采用排泄期mip和vr可清晰显示26例输尿管先天性畸形的立体形态改变、输尿管异位开口及短输尿管的注入膀胱的部位。以往文献报道ctu扫描协议是先进行全尿路平扫，再行肾实质双期扫描以及排泄期全尿路扫描[1]，本组针对输尿管疾病将肾实质期扫描改为全尿路静脉期扫描，通过观察输尿管壁及管腔内病变的形态及强化程度鉴别输尿管梗阻原因，研究发现，13例输尿管先天性狭窄不伴有输尿管壁增厚，而6例炎性狭窄的输尿管壁增厚且明显强化;炎性狭窄的输尿管壁增厚广泛，不伴有管腔内肿块，而输尿管移行细胞癌的腔内肿块范围局限，且梗阻性输尿管积水更明显。2例输尿管结核除表现输尿管增粗、壁不均匀增厚外，肾实质可见多个圆形低密度影，1例输尿管壁伴有钙化。对于膀胱癌累及输尿管下段、腹盆腔疾病压迫或术后粘连输尿管的病例，利用增强静脉期和排泄期mpr、cpr显示输尿管与病变的关系，vr、mip显示梗阻以上肾盂输尿管积水形态及程度。神经源性膀胱和腺性膀胱炎常引起双侧输尿管肾盂扩张而肾功能正常，本组6例患者排泄期vr、mip除观察到膀胱形态异常和小憩室外，也清晰显示双侧输尿管肾盂的对称性扩张。1例副肾动脉压迫输尿管病例采用cpr、mip技术显示肾副动脉与输尿管、主动脉的关系。由于输尿管梗阻可继发不同程度肾功能减退或丧失，影响到肾脏对对比剂的分泌、排泄，因此排泄期全尿路扫描需要个性化选择扫描时间[6,7]，本组对30分钟尿路不显影者，延迟至1小时再扫描一次，增加输尿管的可视性，如果还没有充盈对比剂，结合输尿管cpr进行观察。
通过本组病例发现，msctu能够清晰显示走形迂曲的尿路全程及其周围组织结构，清楚地显示输尿管的病变及先天性变异或畸形，明确输尿管梗阻部位及肾盂输尿管扩张积水程度，并在一定程度上反映肾脏分泌、排泄功能，对输尿管疾病的诊断及临床手术治疗有重要的应用价值。
【参考文献】
1. 杨旗, 张在人, 刘白鹭, 等. 多层螺旋ct尿路造影对上尿路梗阻性疾病的诊断价值[j].临床放射学杂志,2006,25(3):256-259.
2. 孙英, 何丹, 丛林. 多层螺旋ct尿路成像技术对泌尿系梗阻性疾病的诊断价值探讨[j]. 中国ct和mri杂志,2008,6(4):58-60.
3. 赵翔伟, 李秋萍, 郑雅婷, 等. 64排ct后处理技术在尿路梗阻诊断中的应用[j].山东医药,2007,47(27):130-131.
4. 曾惠良, 朱新进, 欧卫谦, 等. 多排螺旋ct泌尿系成像在输尿管病变中的应用[j]. 中国ct和mri杂志,2009,7(3):58-60.
5. boulay i, holtz p, foley wd, et al. ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical ctand implications for treatment of patients. ajr, 1999,172(6):1485-1490.
6. meindl t, coppenrath e, kahlil r, et al. mdct urography: retrospective determination of optimal delay time after intravenous contrast administration[j].eur radiol,2006,16(8)1667-1674.
