【摘要】 目的 探讨16层ct血管造影(cta)对脑血管病变的诊断价值。方法 回顾性分析36例脑血管病变的16层cta检查资料，应用容积重建(vr)和最大密度投影(mip)重建，结合多平面重建(mpr)对脑血管显示情况进行评价。其中6例动脉瘤与dsa对照，26例动脉瘤和4例脑血管畸形(avm)与手术结果对照。结果 36例16层cta的vr、mip图像对脑血管主干及其主要分支显示率100%，大脑中动脉5级分支显示率95%(34/36)，清晰显示了32例动脉瘤瘤体、瘤颈、载瘤动脉的关系及与颅骨之间的空间关系。清晰显示了4例avm的畸形血管团，供血动脉和引流静脉。结论 16层cta是一种安全、快捷、简便的检查方法，且重建图像质量高，能为手术计划提供详实的影像学资料，可以作为脑血管病变患者的首选筛查方法。
【关键词】 体层摄影术，x线计算机；血管造影；颅内动脉瘤；脑血管畸形
颅内动脉瘤的发病率仅为0.5%～1%，但其破裂出血后的病死率却高达42%，早期治疗能明显提高患者的预后。早期诊断是早期治疗的前提，因此选择合适的检查方法越来越受到关注。脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，dsa)被认为是诊断颅内动脉瘤的金标准，但其为创伤性检查，具有检查时间长、价格昂贵、患者接受辐射剂量大以及不能观察动脉瘤与周围脑组织的关系等缺点［1］。ct血管造影(ct angiography，cta)是一种无创性血管成像技术，已经广泛应用于临床，16层ct扫描速度更快，使得cta检查更为简单实用［2］。WWw.133229.COm笔者总结了36例脑血管病变的16层cta检查资料，旨在探讨16层cta对脑血管病变的临床诊断价值和技术优势。
1 资料与方法
1.1 病例资料 收集郴州市第一人民医院中心医院36例脑血管病变的16层cta检查资料，男21例，女15例，年龄16～75岁，平均48.3岁。临床表现：蛛网膜下腔出血（sah）23例，sah合并脑出血7例，单侧动眼神经麻痹2例，视力下降、头痛、头晕、偏瘫等非特异性症状各1例。
1.2 扫描方法 使用ge lightspeed pro 16层ct，先常规平扫，cta扫描范围自c1前弓下缘至颅顶，om为扫描基线。fov 25 cm，120～140 kv，240～300 ma，矩阵512×512，准直16×0.625 mm，螺距0.938∶1，实际扫描时间6～10 s。使用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂优维显(300 mgi/ml或370 mgi/ml)，总量70～90 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s。扫描延迟主要采用smart prep软件自动测定，个别病例使用经验值，一般为16～28 s。
1.3 图像后处理方法 原始图像通过局域网传输至ge advantage windows 4.2工作站，图像后处理采用容积重建(volume rendering，vr)，最大密度投影(maximum intensity projection，mip)，多平面重建(mutiplanar reformation，mpr)。由一名熟悉脑血管解剖的神经外科医师和放射科医师对脑血管主干(颈内动脉c4～7段，大脑前、中动脉及基底动脉)及其主要分支和大脑中动脉5级分支显示情况进行统计分析。其中6例动脉瘤行dsa检查，与cta结果对照，另26例动脉瘤和4例avm手术所见也与cta结果对照。记录颅内动脉瘤的特征，包括数目、位置、载瘤动脉、瘤体长短径、瘤颈宽度和走行，以及动脉瘤与视神经、床突等周围重要结构的关系等。记录avm的畸形血管团位置、供血动脉和引流静脉等。平均后处理时间约20～30 min。
2 结果
36例16层cta的vr、mip图像对脑血管主干及其主要分支显示率为100%，大脑中动脉5级分支显示率95%(34/36)，2例患者因蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，两侧大脑中动脉4～5级分支显示欠清晰，但大脑前、中动脉及基底动脉及其主要分支显示清晰。36例患者中，发现动脉瘤32例(40个)，其中单个动脉瘤27例，2个动脉瘤4例(8个)，3个以上动脉瘤1例(5个)。其中大脑前及前交通动脉瘤7例(图1～3)，左右侧大脑中动脉瘤各1例(图4)，颈内-后交通动脉瘤21例(图5)，基底动脉及椎动脉瘤各1例(图6、图7)，16层cta的vr、mip图像清晰地显示了动脉瘤的位置、瘤体、瘤颈、载瘤动脉及动脉瘤与颅骨之间的空间关系，瘤体长径1.6～13.5 mm。26例动脉瘤行手术治疗，结果显示cta表现与手术所见相符，6例动脉瘤未手术，但cta表现与dsa结果一致。发现avm 4例，其中右侧额顶叶、右侧额颞顶叶、左侧枕顶叶及左侧颞枕叶avm各1例，16层cta的vr、mip图像清晰显示畸形血管团、供血动脉及引流静脉(图8、图9)。所有重建血管图像均清晰自然，无阶梯状伪影。
3 讨论
3.1 16层cta的技术优势 cta是一种无创性血管成像技术，基本原理是使用螺旋扫描方式，在静脉内团注对比剂，使兴趣区血管内强化达峰值时进行快速连续容积扫描，并以三维重建显示靶血管结构的成像技术。在cta获取原始数据过程中，合理的扫描参数及扫描方案是成像质量的决定性因素。单层螺旋ct层厚和螺距两者只能单选其一，z轴覆盖范围有限，空间分辨力较低。与单层螺旋ct相比，多层螺旋ct优越性得到充分肯定，扫描速度成倍提高，层厚更薄(可达0.625 mm)，z轴分辨力大大提高，可以提供各向同性容积数据。且多层螺旋ct在扫描层厚和螺距亦有较大的选择性，以ge lightspeed pro 16层螺旋ct为例，可以获得16 mm×0.625 mm，8 mm×1.25 mm，16 mm×1.25 mm等多种模式。单层或多层螺旋ct螺距在不影响重建图像质量的前提下尽可能提高，使扫描时间和辐射量尽可能减少。16层螺旋ct扫描速度较4层螺旋ct提高了数倍，且重建图像质量明显提高。本组扫描时间为6～10 ｓ，避免了颅内静脉过多显影而影响重建图像质量，为高质量的立体血管影像提供了保障。
图1 前交通动脉瘤，16层cta的vr图像清晰显示动脉瘤颈、瘤体和载瘤动脉 图2、图3 左侧大脑前动脉瘤，16层cta的vr、mip图像清晰显示动脉瘤颈、瘤体和载瘤动脉 图4 左侧大脑中动脉瘤，16层cta的vr图像清晰显示动脉瘤颈、瘤体和载瘤动脉 图5 左侧颈内—大脑后交通动脉瘤，16层cta的vr图像清晰显示动脉瘤颈、瘤体和载瘤动脉及与床突的位置关系 图6、图7 多发脑动脉瘤(5个)，分别是基底动脉瘤1个，左侧颈动脉瘤2个，左侧大脑中动脉瘤2个，16层cta的vr、mip图像清晰显示动脉瘤颈、瘤体和载瘤动脉及与床突的位置关系 图8、图9 右额颞顶叶avm，16层cta的vr、mip图像清晰显示了畸形血管团、供血动脉、引流静脉及其与颅骨的空间关系
3.2 16层cta对脑血管病变的应用价值 单层螺旋cta对脑动脉瘤的检出已有较多报道，其技术和方法也已成熟。马睿等［3］以dsa和手术作为标准，cta对脑动脉瘤的诊断符合率为95%，检出动脉瘤最小直径为3 mm，本组16层cta检出动脉瘤最小直径为1.6 mm。多层螺旋ct由于空间分辨力提高，扫描时间明显缩短，所得血管影像静脉干扰明显减少，在动脉瘤的诊断中发挥了更大的作用。朱玉森等［4］一组检出25个动脉瘤中瘤体直径<3 mm的有8个(32%)，并认为3d-mscta检出动脉瘤敏感性高、无创，可以作为诊断动脉瘤的首选影像学方法。重建所得立体图像可以明确动脉瘤与载瘤动脉的关系、瘤体的形态及有无瘤内血栓、动脉瘤与颅骨的位置，为手术提供精确的影像学资料。通过多角度旋转观察，scta不仅能较准确诊断动脉瘤，还可以为动脉瘤选择手术或介入治疗提供精确测量值及最佳投照角［5］。本组大脑中动脉5级分支显示率为95%，无伪影影响，与姜兴岳等［6］报道接近。cta图像质量明显提高，cta表现与dsa及手术所见对照，cta反映了病变特征。陈衔城等［7］比较了3d-cta、mra和dsa，认为3d-cta技术提供avm高准确性、无创性的替代和补充。本组中16层cta不仅清晰地显示了avm的畸形血管，还清晰显示了供血动脉、主要引流静脉以及和颅骨之间的空间关系，为手术治疗方案的制订提供了详细依据。与mra相比，16层ct扫描时间短，且不受血管内血液流速和湍流的影响，伪影少，设备易普及，16层cta的vr、mip图像更易于显示动脉瘤的立体形态及与邻近组织的解剖关系［8～11］。与dsa相比，16层cta是一种相对无创的血管检查方法，患者受损伤小，检查时间短，费用低，特别是vr、mip技术的应用可提供多个观察角度以显示动脉瘤、动脉瘤颈部以及载瘤动脉立体解剖关系，不受血管重叠的影响［8～11］，而多个角度的dsa图像需多次造影。
3.3 16层cta不足之处 （1）需要使用碘造影剂；（2）扫描参数、ct阈值选择若不适(阈值过宽或过窄)，会使血管显示失真［8～10］；（3）无法分清血流方向［8］；（4）操作者需具备良好的影像学、血管解剖学知识和一定的神经生理、颅脑手术学知识。
综上所述，笔者认为16层cta是一种安全、快捷、简便的检查方法，且重建图像质量高，对患者的辐射量明显减少，能为手术计划提供详实的影像学资料，可以作为动脉瘤及其他脑血管病变首选的筛检方法。
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