【关键词】 肾动脉狭窄 冠心病 彩色多普勒超声 血管造影
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，aras）可以引起肾血管性高血压和缺血性肾病，而这两种疾病是导致终末期肾病的重要原因。纠正aras后，部分病例不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能，因此寻找一种较方便的肾动脉狭窄的检出方法便具有非常重要的意义，彩色多普勒超声作为一种无创、简便的诊断方法引起了人们的注意。近来的研究发现，在冠心病和周围血管病变的患者中，肾动脉狭窄的发生率很高[2]，本研究在确诊或疑诊冠心病的患者中应用彩色多普勒超声对肾动脉进行检测，并与动脉造影相比较，以评价超声诊断价值，为临床及早诊断和干预提供参考依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象 2004年11月至2005年7月在我院住院的88例确诊或疑诊冠心病的患者（冠心病诊断标准参照who诊断标准），男57例，女31例，年龄48～69岁，平均（57±5）岁。Www.133229.coM所有患者血肌酐＜256μmol/l，均无重度心衰（nyha ⅵ级）、大动脉炎、甲状腺功能亢进、严重造影剂过敏病史。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查：使用philips hdi 5000彩色多普勒超声仪，探头频率2～5 mhz。所有患者空腹12 h，采用平卧位、侧卧位观察。首先追踪显示肾动脉全程，分别于肾动脉起始段、中段、近肾段测定并记录肾动脉收缩期最大血流速度（peak systolic flow velocity，psv）；然后在肠系膜上动脉起始处下方1 cm处测量腹主动脉最大血流速度，最后在肾上、中、下段分别获取段动脉频谱，选择频谱改变最异常者（频谱收缩期上升最倾斜者）测量收缩期最大血流速度。分别计算肾动脉与肾内段动脉最大血流速度比（renal segmental ratio，rsr）和肾动脉、腹主动脉最大血流速度比（renal aor-tic ratio，rar）。检查过程中声束与血流方向之间的夹角（θ角）＜60°，取样容积1～3 mm，并置于动脉管腔中央。根据国内外文献报道，将诊断aras的各指标最佳阈值分别定为psv≥150cm/s、rsr≥5、rar≥2；肾动脉内未见血流信号，诊断该支肾动脉闭塞[1～4]。
1.2.2 血管造影：于肾动脉超声检查后7 d内行冠状动脉及肾动脉血管造影。采用judkins技术经股动脉进入行冠脉造影，完成后，回撤导管至第一腰椎体部行非选择性肾动脉造影。肾动脉若没有纤维肌性发育不良的类似串珠样特征性改变，则考虑为动脉粥样硬化狭窄。
1.2.3 诊断标准及分组 冠心病组：冠状动脉造影显示冠脉狭窄程度≥50%。根据狭窄动脉累及分支情况分为单支、双支和三支病变，左主干病变归为双支病变；非冠心病组：冠状动脉造影显示完全正常或冠脉狭窄程度＜50%。aras：评定标准为肾动脉狭窄程度≥50%；无aras：肾动脉完全正常或狭窄程度＜50%。
1.3 统计学处理方法 以肾动脉彩色多普勒超声结果与肾动脉造影结果相比较，计算肾动脉彩色多普勒超声诊断aras的敏感性及特异性。冠心病组与非冠心病组的aras发生率的比较采用x2检验，三支冠脉病变与单、双支冠脉病变患者间aras发生率的比较均采用fisher确切概率法计算累积概率。
2 结果
2.1 有10例患者存在单侧或双侧肾动脉彩色多普勒超声显示不清，2例患者一侧肾动脉闭塞，肾动脉彩色多普勒超声诊断满意率为86%，因此共76例患者进入统计学分析。76例患者中，血管造影显示肾动脉完全正常者54例（占71%），狭窄程度＜50%的12例（占15.8%），狭窄程度≥50%的10例（占13.2%），诊断为aras。肾动脉彩色多普勒超声与肾动脉造影结果进行比较，结果显示psv敏感性最高，为83%，其特异性为94%；rsr敏感性为72%，特异性为96%；rar敏感性为68%，特异性为97%。三个指标联合评价的敏感性为84%，特异性为90%，较单一指标提高了1%的敏感性，但降低了7%的特异性。
2.2 76例患者中进入冠心病组的共42例（占55.3%），其中诊断aras者9例（占21.4%），冠脉狭窄累及分支单支、双支和三支病变分别为7例（占16.7%）、18例（占42.8%）、17例（占40.5%），其中诊断aras者分别为0例（占0%）、2例（占11.1%）、7例（占41.2%）；进入非冠心病组的共34例（占44.7%），其中诊断aras者1例（占2.9%）。
冠心病与aras间的关系见表1，冠心病组aras的发生率明显高于非冠心病组的患者；aras与冠状动脉病变支数的关系见表2，三支冠脉病变患者的aras的发生率明显高于单、双支冠脉病变者。
3 讨论
彩色多普勒超声诊断aras的敏感性为84%，特异性为90%，与国内外相关报道较一致[1,2]，提示彩色多普勒超声是一种较为可靠的诊断aras的检查方法。本研究结果表明psv是敏感性最高的流速指标，近年来国内外应用彩色多普勒血流显像诊断aras已有不少报道，多认为psv是诊断aras最好的多普勒指标之一[1，2]。依据动脉狭窄的血流动力学改变，狭窄处收缩期血流峰速度升高，而狭窄下游的肾内动脉收缩期血流峰速度降低，因此，反映肾动脉与肾内段动脉峰值流速比值变化的rsr，可以作为诊断aras的一个较好的诊断指标。本研究结果rsr的敏感性为72%，低于psv的83%，与deoliveira等[3]的报道不太一致，可能是因为aras所致的高速射流（尤其是左肾动脉）在段动脉尚未完全消失。rsr和rar均反映肾动脉狭窄所致的流速动态变化，不受上、下游动脉狭窄的影响[5]，从理论上分析，这两个指标减小或消除了肾动脉psv所具有的个体差异的影响。但是，由于腹主动脉血流除了供应双侧肾脏之外，还供应盆腔和下肢，且腹主动脉流速也存在个体差异，并易受其他因素（如心脏和下肢动脉疾患）的影响，所以，影响腹主动脉流速的因素都可能影响rar。这也可以解释本研究结果rsr优于rar的原因。本研究中有10例患者肾动脉彩色多普勒超声探测失败，可能与cdfi显示肾动脉时，对仪器的灵敏性以及操作者的手法要求较高、患者体胖及腹腔内气体较多等原因有关。
本研究中，76例患者aras的发生率为13.2%，与wang y等[6]的报道结果相似。动脉粥样硬化主要累及大、中型动脉，其中以冠状动脉和脑动脉最多，肾动脉和肠系膜动脉次之。本研究发现冠心病与aras之间存在密切的关系，冠心病组aras发生率为21.4%，明显高于非冠心病组的2.9%，并且随冠状动脉病变的加重，尤其是三支病变患者aras的发生率（为41.2%）明显增加，提示aras的病变程度与冠脉病变程度相关。yamashita等[7]报告冠心病、血肌酐水平升高、周围血管病变、高血压、脑血管病、高龄、男性等是动脉粥样硬化性aras的独立预测因素，而冠心病是aras的主要危险因素，gross等[8]研究发现aras多合并冠状动脉疾病，与严重性相符合，这符合动脉粥样硬化多发生在大、中型动脉的特点。valentine等[9]发现无症状aras与心肌缺血有很强的相关性，conlon等[10]也发现aras患者发生心梗、接受冠脉血运重建的比率显著增高。在本研究中冠心病合并肾动脉狭窄者较单纯冠心病者冠脉病变程度重，临床表现急性冠脉综合征者多，这些都提示肾动脉狭窄不仅代表体内粥样硬化负荷，还与冠心病患者冠脉病变的进展和斑块的不稳定有关。因此，对冠心病患者，应注意检查其有无aras，以采取更积极的措施进行干预。彩色多普勒超声筛查动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，可靠、无创、快捷、廉价，是一种非常理想的选择。
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