【摘要】 目的：研究肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia,fnh）的ct表现，提高对本病的诊断与鉴别诊断水平。方法 回顾性分析经病理证实的12例fnh的ct表现，所有病例术前均行ct平扫及双期增强扫描。结果 12例fnh病灶均有典型的ct表现，均呈孤立结节或分叶状肿块，其中10例位于近肝表面包膜下,直径约为2～6cm。平扫呈等或稍低密度，增强扫描动脉期均为明显全瘤均匀性强化，强化高于正常肝而接近于同层腹主动脉，门静脉期9例下降到稍高密度，3例为等密度，其中4例显示典型中央瘢痕组织，1例中央瘢痕延迟扫描后出现强化。结论：ct可以明确诊断典型的fnh，不典型的fnh应与肝细胞腺瘤、肝细胞癌、纤维板层肝细胞癌、肝血管瘤鉴别。
【关键词】 细胞癌
the ct diagnosis and differential diagnosis of focal nodular hyperplasia
tan guo qiang, long wan sheng,wu xiu ling,et al
department of radiology, jiangmen central hospital，jiangmen ，guangdong province 529071, p. r. china
corresponding author:tan guo qiang，e-mail:tgq592@163.com
【abstract 】 objective to evaluate the ct of imaging findings of focal nodular hyperplasia(fnh) of the liver, and to raise the standard of diagnosis and differential diagnosis of the disease. methods 12 cases of fnh proven pathologically underwent plain and dual-phase enhanced ct scans, review and analyze the exhibition of ct. results 12 cases of fnh were a solitary globular or lobulated mass，10 cases under the surface of liver peplos. the majority of cases was approximately 2～6cm in diameter.on plain ct,fnh showed that equal or slightly low density,and showed obviously and homogeneity enrichment that super-density comparied with nomal liver and closed to abdominal aorta during the arterial phase.9 case of the fnh showed slightly high-density,3 cases showed isodensity during the venous phase,and the typical central scar was showed in 4 cases and 1 case showed delayed enhancement .in pathology:the pathological features of fnh were all non-amicula,and solitary and nodular mass with central fibrous that contained thick-walled vessels and proliferated bile ducts in 12 cases. conclusion the typical fnh can be easily diagnosed by ct,while the un-typical cases should be differentiated from hepatocelluar adenoma, hepatocellular carcinoma,fibrolamellar hepatocellar caicinoma and hemangiomas of liver.
【keyword 】liver; focal nodular hyperplasia; body section radiography; x-ray computer
关键词：肝；肝局灶性结节增生；体层摄影术；x线计算机
肝局灶性结节增生是一种少见的良性肿瘤样病变，可发生于任何年龄。WWw.133229.COM在日常工作中，与高分化肝细胞癌，肝细胞腺瘤及肝海绵状血管瘤较难鉴别。本文通过对我院近5年间经病理证实的12例fnh的临床资料及ct表现进行分析，探讨其ct诊断价值，减少误诊率。
1 材料与方法
1．1 临床资料 收集本院近5年来临床资料较为完整，并经病理确诊的fnh共12例。其中女8例，男4例。年龄为12～48岁，平均28岁；以中青年女性居多。12例中有8例无症状，在常规体验或因其它病变做b超检查时偶然发现，4例出现上腹隐痛。所有病例afp均在正常范围；均否认曾服用避孕药。
1．2 检查方法 12例均行ct平扫+双期增强扫描，其中5例行延迟扫描；使用simenz somotom plus4单螺旋ct机，先行一次屏气的螺旋连续上腹部ct平扫，再经肘静脉注入80～100ml碘海醇后行螺旋ct肝双期扫描；注射速度：3ml/s。延迟扫描时间：肝动脉期25～30s，门静脉期为60s，延迟扫描为3～5分钟。螺距1～1.5，扫描层厚5～10mm，扫描电压120kv，电流280mas。
2 结果
2．1 fnh的ct表现具有一定特征性，12例中共12个病灶，大小2～8cm，位于肝左叶8例，肝右叶4例，均为弧立单发病灶。病灶呈圆形，边缘光滑或浅分叶状。平扫8例为稍低密度（见图1、图7），4例为等密度与正常肝实质密度相仿（见图4），其中4例病灶内见偏心性或中央性不规则低密度影。双期增强扫描所见：动脉期12个病灶除中央瘢痕组织的低密度区外均呈全瘤均匀性强化（见图2），强化密度明显高于正常肝且接近于同层腹主动脉的密度（见图2、图5、图8）；其中1例显示增粗供血动脉（见图5），门静脉期9例病灶的强化密度下降到稍高密度，仍稍高于同层正常肝组织；3例下降到等密度，等于同层正常肝组织，其中3例显示病灶周边增粗引流静脉（见图3、图6、图9）；4例中央瘢痕仍为低密度（见图3、图6）。5例延迟扫描后，1例中央瘢痕组织出现明显强化而呈高密度，其余4例瘢痕组织有3例为等密度，1例仍表现为低密度。
3 讨论
3．1 fnh的临床：fnh是一种少见的肝良性瘤样病变，病因不明，可发生于任何年龄，但以30～50岁多见，多见于青年女性，与口服避孕药无关，然而，性激素及妊娠，可使病变组织中的血管增加，并使其易于自发破裂［1］。本组12个病例中女多于男，平均年龄28岁。fnh大多数是偶然发现，仅15%左右可引起症状，常为上腹部疼痛或扪及腹部包块而就诊发现，自发性破裂及腹腔出血少见［1］。fnh的实验室检查缺乏特异性，本组12例病人中仅有2例出现ggt明显升高，这可能由于fnh病灶内常有胆汁淤积所致；afp及肿瘤标志物均在正常范围，胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等均在正常范围。
3．2 fnh的ct表现：
fnh的ct平扫：fnh多发生在肝脏的游离缘，一般单发，病变较大时可形成一肿块突出肝表面，邻近肝组织及血管受压，但无包膜形成。由于fnh也是由正常肝细胞增生组成，因此与正常肝组织在平扫上密度相差不大，多表现为等密度或稍低密度，与正常肝组织密度相近。部分病例在平扫上结节中央可显示条状或星芸状低密度瘢痕组织，但本组所有病例在平扫均不能显示低密度中央瘢痕组织。
在早期，由于ct仪器在扫描速度有限，不能很好地观察fnh动态增强扫描过；但随着螺旋ct，特别是先进的高速ct的普及和扫描方式的改进，fnh报道越来越多。fnh在动态双期增强扫描的ct表现有较大特征性，尤其在动态三期扫描上出现中央瘢痕延迟强化［2～5］为fnh最重要的影像学特征。典型的fnh在动脉期上有较大特征性，fnh是富血供的肿瘤样病变，，并且多由中央向周围均匀增强［6～7］，表现为除中央瘢痕外全瘤明显均匀性强化，强化高于同层正常肝而接近同层腹主动脉［8］，测量ct值可予鉴别，有时病灶的中央可见到增粗迂曲的供血动脉，本组12例fnh中均表现为典型的动脉期强化方式，这与肝细胞肝癌动脉期稍高于正常肝的强化方式不同，与肝血管瘤动脉期从周边向中央的环状强化也不同；门静脉期fnh则迅速下降到与同层正常肝呈等密度或稍高于同层正常肝，病灶的周边有时会见到增粗的引流静脉，门静脉期的这种强化方式与肝细胞癌的低于正常肝及血管瘤明显高于正常肝也明显不同，鉴别比较容易；wanless等［9］通过对51例fnh病灶肝细胞结节和间隔内血管分布情况分析，认为fnh基本上是一种有动静脉吻合的血管畸形及局部所有肝组织成分过度增生所致；本组有1例显示增粗供血动脉，3例显示病灶周边增粗引流静脉。中央瘢痕在动脉及门静脉期上均未见强化，表现为低密度影，延迟10～15分钟后扫描，中央瘢痕出现延迟强化，表现为高密度；但一些文献报道只有30%的病人出现此特殊表现［6］，大部分仍为等或低密度。本组4例中央瘢痕只有一例出现延迟强化，与文献报道上相符；病理上fnh的中央瘢痕由纤维组织及厚壁畸形血管组成，中央瘢痕出现延迟强化可能是由于瘢痕内血管管壁较厚，管腔狭窄且血管畸形，对比剂进入较慢所致。虽然中心纤维瘢痕在诊断fnh在有高度特异性，但发生率低，国内中山一院及复旦大学附属中山医院报道是30～40%［8、10］，国外是50%［9、11］。
虽然典型fnh在平扫加双期增强扫描上有典型ct表现，大多数能术前作出正确诊断，但在诊断不典型fnh时尚需与以下病变鉴别。（1）肝细胞腺瘤：多发生在长期口服避孕药的女性；肝腺瘤有自发破裂出血的倾向，可出现腹痛及出血性休克，且肝腺瘤可以恶变，因此临床上多主张手术。肝腺瘤通常发生在无肝硬化的基础上，好发于右肝，多单发，边界清楚，有包膜。肝腺瘤为富血供肿瘤，在动态增强上与fnh相仿，但缺乏fnh中央瘢痕；鉴别是主要依据病史，包膜及中央瘢痕。（2）肝细胞癌：肝细胞癌一般发生在病毒性肝炎及肝硬化的基础上，在动态双期增强扫描上，肝细胞癌在动脉期上强化稍同层高于正常肝，与fnh的明显高于正常肝不同，门静脉期则下降到低于同层正常肝，呈“快进快退”改变，与fnh的等于或稍高于同层正常肝不同，且原发性肝细胞癌有时有假包膜，引起的“晕圈征”，鉴别上不难；但在一些不典型乏血供及无中央瘢痕的fnh与小肝癌鉴别有时就比较难，一般小肝癌都有坏死灶，不能鉴别时可以结合afp、或行 mri检查；肝细胞癌在t2wi呈不均匀高信号，而fnh则以等或略高信号为主。（3）纤维板层状肝细胞癌：是一种罕见的肝细胞癌类型，男女发病率相等，以青少年好发，绝大多数患者无肝硬化基础；在ct平扫上多为低或等密度肿块，内可见星状中央瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征，但其中央瘢痕较fnh明显粗大，并可见斑点状钙化，动态增强上则保留肝细胞癌的强化特征，而中央瘢痕则无或很少有强化。（4）肝海绵状血管瘤：肝海绵状血管瘤一般从周边开始呈结节状或环形向中心扩展，动脉期明显均一强化，强化高于同层正常而稍近似于同层腹主动脉，门静脉期瘤内强化灶的强化范围增多、增大，密度仍高于同层正常肝且近似同层腹主动脉的密度［6］，强化方式与fnh不同；鉴别困难时，可进一步行mri检查，在mri的t2wi，fnh是呈略高或等信号，反映的是fnh由正常肝细胞构成，而肝海绵状血管瘤呈明显高信号，可较好鉴别。
由于fnh很少破裂出血，未见恶变病例报道，可密切随访，暂不行手术治疗。通过与病理对照分析，螺旋ct平扫加动态双期扫描能正确反映fnh的影像特征，为临床诊断提供较多有价值的影像信息，从而减少了误诊率。
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