【关键词】 颅脑损伤不典型表现 ct
典型脑损伤ct可即时做出诊断，不典型脑损伤ct可能漏诊、误诊。我们对我院2003～2007年收治的脑外伤患者520例中不典型脑损伤13例的ct诊断资料进行回顾性分析并加以总结，以提高对不典型脑损伤ct表现的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组迟发或不典型脑损伤13例，其中男9例，女4例，年龄11～62岁，平均41.5岁。因车祸、暴力、跌落等致伤，首诊时间1h至1.5d，首诊ct未发现颅内异常或考虑为其他病变，6h至20 d复查发现病变。首诊时临床症状一般较轻，可有头痛、恶心、呕吐等脑震荡症状，复诊时多数患者症状加重，严重者出现昏迷。
1.2 检查方法
应用德国西门子公司emotion单排螺旋ct扫描机，病人仰卧，以听眦线为基准常规轴位扫描，层距、层厚均为10mm，矩阵256×256，扫描时间3s，扫描层数12～16层。
2 结 果
2.1 7例脑挫伤
点状高密度：7例脑挫伤中4例ct表现为点状高密度出血灶，病灶主要位于额、颞、顶叶区，ct值70～90hu，边界清楚，灶周无低密度区，无占位效应，酷似血管病钙化。WWW.133229.coM3例患者受伤着力部位无头皮血肿。复查见3例出血灶在6～15d吸收消散，1例病情加重。
片状低密度：7例脑挫伤中3例ct表现为局灶性低密度，病灶界限不清楚，以额部为主，有轻度占位效应，局部脑沟变浅，脑室轻度受压变形。随诊复查，3例病灶2～3周吸收好转。
2.2 6例迟发性脑损伤
脑肿胀：6例迟发性脑损伤中2例ct表现为局灶性或弥漫性脑肿胀，首诊均未发现异常。3～6h复查病灶区域脑实质密度降低，脑沟、脑裂变窄，病灶主要位于额、颞叶。
轴索损伤：1例轴索损伤首诊未发现异常，3～6h后复查显示脑血肿逐渐增多，表现为脑皮、髓质交界部或中线部位多发散在小血肿，大小0.3～1.5cm，边界清，合并散在小血肿。病变发展迅速，患者出现昏迷、瞳孔散大等。
散在小血肿：2例ct表现为散在脑内血肿。首诊脑内未见异常，随诊复查显示单个或2～3个散在小血肿，病灶主要位于额叶及顶叶脑皮层，血肿大小0.5～2.5cm。动态观察3周左右病灶吸收消散。
硬膜下血肿：1例迟发性硬膜下血肿首诊ct扫描未见异常，6h至20d复查发现硬膜下血肿，主要表现为颅骨内板下新月形或弧形略高密度或等密度影，脑皮、髓质内移，脑室受压，中线结构移位。
3 讨 论
3.1 脑挫伤不典型表现ct诊断
脑挫伤与脑裂伤均为常见的脑损伤，两者损伤程度不一。前者较轻，病理表现为散在出血、静脉淤血或脑水肿；后者较重，伴有脑膜、脑血管及脑组织撕裂。两者常合并出现，称为脑挫裂伤。不典型脑挫伤有可能误诊。本组7例不典型脑损伤中2例点状高密度出血灶误诊为钙化灶，1例低密度灶误诊为外伤性脑梗死。分析其原因：一是患者临床症状较轻，无明显意识障碍，头部外伤着力点无明显头皮肿胀；二是ct表现与常见的脑外伤表现不一致，无特征性，且病灶较小，范围不大，与受伤着力点无应力关系，灶周无低密度区，无硬膜外或硬膜下血肿，头皮无明显肿胀等颅脑损伤ct表现。随诊复查，病灶大部分吸收，明确诊断为脑挫裂伤出血。
3.2 迟发性脑损伤ct诊断
迟发性脑损伤的发病机制较为复杂，创伤和局部代谢紊乱造成血管痉挛、小动脉壁和脑实质坏死。损伤后脑组织释放凝血酶原引起局部血管内凝血，继而纤维蛋白溶解导致局部脑血管闭塞和梗死，随后血管内凝血溶解而出血。
（1）脑肿胀和散在小血肿的ct诊断。脑肿胀往往是外伤后疾病演变过程中的过渡期表现，可为局灶性和弥漫性脑肿胀。密度降低和占位效应是主要ct特点。散在小血肿无特定分布规律，而且出血部位与受伤着力点无明显应力关系。
（2）轴索损伤的ct诊断。轴索损伤是脑外伤中死亡率高、致残率高、危险性大的脑损伤。头部在受到切线方向的损伤时，脑质绕中轴发生旋转运动，致胼胝体、中央脑白质、脑干等处受到剪切应力损伤，引起弥漫性神经轴索撕裂，发生点状、片状出血和脑水肿。ct表现有弥漫性脑肿胀，在胼胝体、中央白质、大脑脚、脑干、三脑室旁或皮髓质交界处出现点状、片状出血灶，可合并其他类型的颅脑出血。本组1例轴索损伤就合并有散在小血肿。
（3）迟发性硬膜下血肿ct诊断。迟发性硬膜下血肿多为桥静脉或静脉窦撕裂所致。这类损伤较轻，多为单纯性硬膜下血肿。发病年龄偏大，可为单侧或双侧发病。单侧者主要ct表现为占位效应，患侧颅骨内板下新月形或弧形略高密度或低密度区，同侧脑皮、髓质内移，脑室受压。双侧者可见双侧侧脑室变小，体部狭长；双侧侧脑室前角内聚，夹角变小；皮层脑沟消失、脑白质塌陷等。增强扫描可见脑皮层强化并与颅骨内板有一定距离。
3.3 鉴别诊断
（1）点状出血与血管钙化鉴别诊断。点状出血的ct值一般<100hu，其大小较均匀，多数病例有外伤的其他佐证。钙化的ct值一般>100hu，大小不等，可呈点状、条状及片状。
（2）低密度脑损失与脑梗死鉴别诊断。外伤后脑血管损失剥离、血栓形成或血管受压移位均可能造成缺血性脑梗死，其范围可以是局部的，也可以是一侧大脑半球。非外伤性脑梗死往往同时累及脑皮、髓质，而且病变部位与脑血管分布区域一致，病灶表现为三角形或扇形低密度区，边界清楚。外伤引起的低密度灶ct表现呈片状，无显著三角形或扇形特征。
综上所述，我们认为对不典型脑外伤患者，ct检查有重要价值，即使临床症状较轻，ct检查无阳性发现或提示为其他病变者也应高度警惕，随访复查尤其对儿童及老年外伤者意义重大，最大限度的避免漏诊、误诊。
