摘 要：目的：观察重型颅脑损伤后的心电图变化，探讨脑心综合征的机理及预后。方法：分析颅脑外伤入院的重型患者36例心电图，统计归类。结果：心电图异常31例（86.1%），正常5例（13.9%）。异常类型以ST-T改变、心律失常、传导阻滞、Q-T间期延长为主。脑损伤程度与心电图异常程度成正比。结论：重型颅脑损伤引起的心电图异常系脑血管、脑组织急性广泛损伤、脑血循环障碍、颅压升高，导致心脏应激反应，产生脑心综合征，心肌缺血所致。
关键词：重型颅脑损伤；脑心综合征；心电图
重型颅脑损伤可引起心脏广泛应激反应，有些程度重的心脏继发改变常危及生命，直接影响外伤的救治，甚至决定预后。对此类情况必须严密观察脑伤与心脏两方面变化，双重点处置[1]。分析36例重型颅脑损伤病例的心电图类型及产生机理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：36例选自我院神经外科2007年10月～2010年10月收住的脑外伤重症病例。男29例，女7例，男女比例为4.1:1；年龄15～74岁，平均44.5岁。既往有器质性心脏病史6例（16.7%），其中冠心病2例，高血压病2例，风心病1例，心肌炎1例。存活23例（63.9%），死亡13例（36.1%）。行开颅手术32例。本组心电图正常者5例（13.9%）；异常者31例（86.1%）；死亡13例心电图全部异常。
1.2 方法：全部病例入院常规查12导联心电图，心电监护。除4例入院垂危患者在抢救中死亡外，其余32例均在开颅术前后分别记录心电图，且于术程常规作心电监护。
2 结果
36例患者中心电图正常5例均行开颅术治愈；异常31例中死亡13例（术前4例，术后9例）。异常心电图主要类型为心律失常、ST-T改变、Q-T间期延长及传导阻滞等。详见表1。
表1 31例重型颅脑损伤异常心电图类型（例）
心电图表现 | 存活组（n=18） | 死亡组（n=13） |
ST段变化 | 10 | 11 |
T波改变（尼亚加拉瀑布样） | 1 | 2 |
窦性心动过速 | 2 | 1 |
窦性心动过缓 | 2 | 3 |
心房纤颤 | 2 | 4 |
室上性期前收缩 | 3 | 1 |
室性期前收缩 | 3 | 2 |
室性心动过速 | 1 | 2 |
Ⅰ度房室传导阻滞 | 2 | 2 |
右束支传导阻滞 | 0 | 1 |
左束支传导阻滞 | 2 | 0 |
左室面高电压 | 3 | 1 |
Q-T间期延长 | 2 | 3 |
其他类型 | 2 | 2 |
3 讨论
急重型颅脑外伤可出现明显的心电图改变，在开颅手术之前进行常规心电图检查是必要的。通过病程中心电监护与多次心电图观察，存活组随病情的减轻心电图亦逐渐改善。心电图反应心脏的生理病理变化，图形改变较轻病例救治也顺利。随着病程中颅脑损伤修复，脑源性刺激因素的减轻，心脏的应激性变化亦随之改善，趋于稳定、恢复，心电图亦表现为一过性异常，最终正常。伤（病）情越重，心电图改变愈明显，常多项异常，预后也更差。13例死亡者的心电图均严重异常且复杂多变。原有心脏器质性病变者死亡率高（4/6）。心电图正常者治愈率高（5/5）。急性重型颅脑损伤引起脑循环障碍，心脏呈广泛应激性反应，主要表现为心肌缺血和心脏电生理急骤变化，产生脑心综合征，表现在心电图上可有多种不同异常类型，从统计表中我们不难看出，颅脑损伤时心电图ST段的变化是最常见的，其中以T波的尼亚加拉样改变最具有典型性，尼亚加拉样T波常见于脑血管意外（脑出血、脑血栓形成）、颅脑损伤、急腹症及阿斯综合征发作后等。中枢性原因介导的交感神经兴奋性增高时，大量儿茶酚胺释放并作用于心室肌细胞，影响心肌细胞的复极，可引起巨大倒置T波[2]。其特征为宽大深倒置，两肢不对称，Q-T间期明显延长，ST段无明显压低；且几种异常类型同时出现时，最致命者为室速、室颤、Q-T间期延长等。
心脏病理生理急骤变化的机理在于：急性脑外伤后颅内压升高，脑缺氧、缺血等，脑源性因素得不到迅速有效缓解而加重，继而引发心脏呈广泛增强的应激性反应，出现心电生理传导紊乱，心肌缺血缺氧，心与脑的血供相互影响；某些脑外伤最初期的轻微心电图异常或可因之衍变，进展为更严重的类型。上述诸情况直接影响脑外伤的救治，决定预后。另外，外伤尤其是脑部急、重创伤引起的神经传导、体液变化和电解质紊乱、酸碱失衡等因素亦可影响心脏循环与心电生理，导致心电图异常改变。故救治中除一般原则外，尚应预见并注意调整诸不利因素，清创的同时应积极补充电解质，治疗并发症。抢救伴有严重心电图异常者，心脏原发器质病变的急重颅脑损伤患者，需要心内、神外（甚至更多学科专业）共同协作，而非单纯的脑外伤或心脏病以一科一专业所能胜任的。
4 参考文献
[1] 汪 洋.现代心血管微重症监护与治疗实用全书[M].长春:吉林科学出版社,2004:1558.
[2] 郭继鸿.Niagarg瀑布样T波[J].临床心电图杂志,2001,10(4):237.