重型颅脑损伤因疾病本身或治疗等原因造成患者出现不同程度昏迷，不能自主进食，存在严重的营养不良，临床常采用管喂饮食法给予其营养支持治疗[1]。如何选择一种合理的营养支持方法对促进患者早日苏醒，减少并发症发生和改善患者预后具有重要的意义[2]。研究认为[3]，与肠外营养支持相比，肠内营养支持更符合人体生理特点，且简便易行，临床日渐普及。我科近年来对43例急性重型颅脑损伤患者采用早期肠内营养支持，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2011年3月～2014年2月我院重症医学科收治的急性重型颅脑损伤患者进行回顾性分析，所有患者均经头颅CT证实，且格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分。排除合并有糖尿病等内分泌紊乱疾病、严重脏器器质性病变。共纳入70例患者，经过治疗后均出现不同程度昏迷，不能自主进食。根据营养支持方法的不同，分为两组。观察组43例，男27例，女16例;年龄18～78岁，中位年龄48岁;43例患者中脑挫裂伤14例，多发性颅内血肿10例，硬脑膜下血肿10例，硬脑膜外血肿6例，原发性脑干损伤3例;对照组27例，男17例，女10例;年龄22～80岁，中位年龄46岁;27例患者中脑挫裂伤10例，多发性颅内血肿7例，硬脑膜下血肿6例，硬脑膜外血肿3例，原发性脑干损伤1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。
1.2 营养支持方法
观察组采用早期肠内营养支持，入院后立即插胃管接负压器，24～48 h内开始鼻饲肠内营养乳剂瑞能或肠内营养混悬剂，使用时严格遵照药品使用说明书的用法用量，初次胃肠道喂养的患者，首日给予500 ml，分3次喂养，以后每2天增加500 ml直至维持在(1500～2000)ml/日。喂养开始第1周使用胃肠动力药。对照组采用传统方法鼻饲流质，入院后立即插胃管接负压器，连接静脉营养液，48～72 h后开始鼻饲流食，之后逐渐转为匀浆饮食。喂养开始第1周亦使用胃肠动力药。
1.3 观察指标
营养状况指标：包括治疗前后前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)和球蛋白(globulin，GLO)，于入院时为治疗前，于营养支持21天为治疗后。并发症：包括腹泻、感染、应激性溃疡、电解质紊乱等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，组内前后数据比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后营养状况比较
两组治疗前各营养学指标比较差异均无统计学意义(P>005)。与治疗前比较，观察组治疗后Hb显著降低(P<005)，PA、ALB和 GLO无明显变化(P>005);对照组治疗后PA、Hb和GLO均显著降低(P<005)，ALB无明显变化(P>005);两组治疗后比较，观察组PA、GLO显著高于对照组(P<001)，ALB和Hb略高于对照组，但差异无统计学意义(P>005)。见表1。
2.2 两组并发症的比较
观察组并发症发生率为27.9%(12/43)，显著低于对照组的81.5%(22/27)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
3 讨论
一方面，重型颅脑损伤患者因创伤和应激导致
细胞因子和分解激素向外释放等原因造成机体对能量的需求增加[4，5];另一方面，重型颅脑损伤因疾病本身或治疗等原因造成患者出现不同程度昏迷，不能自主进食，存在严重的营养不良[2]。而严重的营养不良会造成机体抵抗力下降，导致并发症的发生[6]。如何选择一种合理的营养支持方法对促进患者早日苏醒，减少并发症发生和改善预后具有重要的意义。
早期肠内营养治疗是指进入ICU 24～48 h内，此时患者的血流动力学尚且稳定时开始进行肠内营养治疗[7，8]。本研究根据营养支持方法的不同，将70例急性重型颅脑损伤患者分为两组进行对比观察，结果发现，与治疗前比较，观察组治疗后Hb显著降低(P<005)，PA、ALB和GLO无明显变化(P>005);对照组治疗后PA、 Hb和GLO均显著降低(P<005)，ALB无明显变化(P>005);两组治疗后比较，观察组PA、GLO显著高于对照组(P<001)，ALB和Hb略高于对照组，但差异无统计学意义(P>005)。观察组并发症发生率为27.9%(12/43)，显著低于对照组的81.5%(22/27)，差异有统计学意义(P<001)。提示急性重型颅脑损伤患者普遍存在营养不良，早期肠内营养支持可以较好地维持其机体营养状况，且并发症少。其机理考虑主要与如下几方面有关：一方面，早期肠内营养治疗可以降低颅脑损伤后的高代谢反应，营养物质经门静脉系统吸收后输送至肝组织内，减少内脏蛋白质的过量消耗，符合正常生理代谢要求，利于肝脏对蛋白质的合成和代谢进行调节[9]。另一方面，早期肠内营养治疗可以促进消化道功能的恢复，提高消化道黏膜的血运水平，减轻水肿，从而维持消化道黏膜细胞结构与功能的完整性，增强消化道的机械、化学生物屏障，改善患者免疫状况 [10]。且能中和胃酸，防治应激性溃疡发生。最后，早期肠内营养治疗通过降低消化道黏膜的通透性，减缓肠绒毛萎缩，刺激消化道激素分泌，促进胃肠蠕动以减少并发症的发生[11，12]。
总而言之，早期肠内营养支持可以较好地维持急性重型颅脑损伤患者机体营养状况，营养素经胃肠道途径吸收符合正常生理代谢要求，且无须静脉穿刺，监护简便，治疗费用低。值得注意的是，首次使用早期肠内营养支持治疗的患者会引起一些轻度并发症，宜逐渐增加剂量，并配合胃肠动力药才能达到理想的效果。
参 考 文 献
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