【摘要】近年来，中医药治疗类风湿关节炎的临床研究日益增多，综述近5年来中医药治疗类风湿关节炎的临床研究进展，以期提供临床参佐。
【关键词】关节炎，类风湿；中医药；临床研究；综述
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种系统性自身免疫性疾病，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现。其基本病理改变为滑膜炎、血管翳的形成，并逐渐出现关节软骨及骨的破坏，最终可导致关节畸形、功能丧失。本病病因不明，且不能治愈，西医治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂为主，这些药物在缓解症状的同时，常出现多种副作用，患者不能耐受。中医药治疗痹证历史悠久，疗效显著，且毒副作用小，临床具有一定的优势。近年来，中医药研究在RA病因病机、辨证论治等方面均取得了一定成
就[1]，现将近5年的研究进展综述如下。
1病因病机
中医学并无RA病名，根据其临床表现当属“痹证”范畴。古代文献中对痹证的病因病机论述很多，如《黄帝内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也者，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍痹经络，血气不行，故名为痹。”[2]《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂合为痹。风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”[3]古代医家认为，风寒湿等外感因素是痹证发病的外在条件。《类证治裁・痹症》明确指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不固，风寒湿乘虚内侵，正气为邪而阻，不可宣行，而留滞，气血凝涩，时久而成痹也。”说明营卫不和是引起RA的病机之一。《景岳全书・风痹》曰：“风痹之证大抵因虚者多，寒者多。惟气血不充，风寒得以入之……此痛痹之大端也。”气血亏虚也是引起RA之病机。《圣济总录》明确指出：“论曰：饮天和，食地德，皆阴阳也，然而不留哉。夫惟动静居处失其常，邪气乘间，曾不知觉，此风寒湿三气，所以杂至合而为痹。”说明久病大病或禀赋不足等原因引起的阴阳失调亦是RA之病机。古代医家还认为，除外感因素，内因是RA发病的主要病理基础[4]。
现代医家对RA的病因病机也进行了深入的研究。娄多峰[5]认为，RA的病因病机主要归结为正气亏虚、外邪侵袭、气滞痰瘀，并概括为“虚邪瘀”。RA的发病，三者关系密切，正虚是内在因素，邪侵是重要条件，痰瘀病理关键。房定亚[6]认为，RA活动期发病多为阳盛体质复感外邪，热盛成毒，湿郁化浊，二邪交结，窜入经络，舍于关节，灼伤血脉，正邪交争，经络阻隔，气血凝滞。“湿热毒痹”是RA活动期的病机关键。同时，由于RA活动期热毒炽张，耗气伤阴，气损及血，故RA缓解期亦多呈现气阴不足，气血衰少之证，尤其在经年久病者中更为显著。周仲瑛[7]认为，RA中晚期病机主要以本虚标实、虚实夹杂，肝肾亏虚、气血不足为本，痰瘀互结、风湿痹阻为标。痰瘀互结胶固难化，导致病势缠绵。徐经世[8]认为，�侗苑欠纾�以寒、湿为基本病理因素；�侗缘幕�本病机是寒湿流注，气血不和，筋骨受累，损及肝肾。综上，现代医家对RA病因病机的认识可归结为早期平素体虚、阳气不足或素体阳盛，感邪而诱发；缓解期痰瘀互结致病程缠绵，可至气阴不足、气血衰少；终至晚期耗气伤血。
2辨证论治
2.1分型论治辨证论治强调以人为本，突出了个性化的中医思路。李彦民[9]临证治疗RA因人施治，在用药组方上讲究辨证辨病相结合，在临床中将RA分为5型，即湿热痹阻证、寒湿阻络证、瘀血阻络证、肝肾两虚证、气阴两虚证，治疗上分别予以木防己汤合四妙散加减、自拟仙龙颗粒加减（威灵仙、制川乌、秦艽、细辛、穿山龙、乌梢蛇）、自拟膝乌汤加减（怀牛膝、狗脊、骨碎补、制川乌、穿山龙、乌梢蛇、苍术、威灵仙）、桃红四物汤加减、生脉散合黄芪桂枝五物汤加减治疗。张敏等[10]在临床中注重病证人结合，多运用祛风除湿、补益肝肾等治疗方法，根据RA发病机制并结合临床特点分为6型，即湿热痹阻型、寒湿痹阻型、肾气虚寒型、肝肾两虚型、痰瘀互结型、毒热痹型，治疗上分别予以白虎加桂枝汤合宣痹汤加减、乌头汤加减、附子八物汤加减、肾气丸或左归丸加减、身痛逐瘀汤加减、四妙勇安汤加味。分型论治体现了中医辨证论治的特点。
2.2分期分型论治随着对RA认识的深入，现代医家结合RA的发病特点，在RA发病的不同阶段进行分型论治，即分期分型论治。徐经世[8]临证将RA分为急性期、缓解期，急性期又分为寒湿痹阻型、湿热蕴结型、寒热错杂型，分别予以乌头汤加减、白虎加桂枝汤加减。桂枝芍药知母汤加减，缓解期又分为气血亏虚型、肝肾不足型，分别治以黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤加减。他在选方用药上喜以经方为基础，临证时注意固护脾胃，注意辨病位用药，注重精神调摄。吉海旺[11]将RA分为急性期、亚急性期及慢性期3期。急性期分为3型，湿热伤肾证治宜清热祛风、补肾活血，方以风湿0号方加减（羌活、独活、威灵仙、秦艽、赤芍、生地黄、忍冬藤、地骨皮、黄柏、知母、续断、乳香、骨碎补、甘草）；风寒湿阻证治宜祛风除湿、温经散寒，方以乌头汤加减；风湿热郁证治宜疏风通络、清热除湿，方以风湿0号方为基础去补肾药，加清热疏风之品（生石膏、连翘、桑叶、金银花等）。亚急性期多属肾虚寒侵，治宜活血补肾、除湿祛风，方以风湿Ⅰ号方加减（独活、桂枝、牛膝、防风、炮附片、续断、赤芍、熟地黄、骨碎补、威灵仙、补骨脂、伸筋草、甘草）。慢性期最常见的证候为肾虚血瘀证，治宜活血补肾、通络止痛，方以风湿Ⅱ号方加减（淫羊藿、鹿角胶、巴戟天、独活、何首乌、乌蛇、丹参、乳香、没药、骨碎补、补骨脂）。RA亚急性及慢性期有时也会出现肝肾阴虚证，治宜活血通络、补益肝肾，方以风湿Ⅱ号加减（秦艽、补骨脂、骨碎补、生地黄、黄柏、知母、何首乌、丹参、独活、乌蛇、乳香、没药等）。RA属系统性慢性疾病，除了控制活动期症状，治疗的重点应倾向于缓解期的治疗，以防止发病，此谓“固本清源”。而这往往是临床上最容易忽视的地方，也是今后应该努力和研究的方向。
3经方治疗
经方治疗RA历史悠久，并沿用至今。李伟[12]采用独活寄生汤加减治疗RA患者30例，1个疗程为4周，治疗组总有效率明显高于对照组（P0.05）；观察组总有效率优于对照组（P0.05）。雷公藤药用历史悠久，应用广泛；但毒性较大，其毒副作用限制了临床应用。临床试验研究表明，甘草配伍雷公藤，能加速雷公藤甲素等成分的代谢转换，降低毒性；配伍白芍能够减少肝损伤。合理的复方配伍能降低雷公藤的毒副作用。除此之外，通过联合西药或配合针灸治疗均能对雷公藤起到减毒增效的作用[23]。本文来自《中医药临床》杂志
