【摘要】目的观察体外循环（CPB）与非体外循环行冠状动脉（冠脉）搭桥术对患者的影响。方法35例冠脉搭桥患者，随机分为CPB组15例和非CPB组20例，分别检测术前、入重症加强护理病房（ICU）时、术后24h的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB（CK-MB）、降钙素原（PCT）；记录ICU住院时间。结果两组术前cTnI、CK-MB、PCT比较差异无统计学意义（P>0.05），术后入ICU时、术后24h，CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后24h均较术前升高（P0.05）。结论通过心肌损伤标志物cTnI、CK-MB和炎症指标PCT的观察，CPB组的心肌损伤及炎症反应较非CPB组明显，但患者ICU住院时间无显著差异。
【关键词】冠状动脉搭桥术；体外循环；非体外循环；肌钙蛋白；肌酸激酶；降钙素原
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.071
目前冠心病患病率明显增加，已成为威胁人类健康的重要疾病之一，冠状动脉搭桥术能够缓解患者的心绞痛症状，避免心肌梗死的发生，延长患者的寿命，提高其生活质量[1]。CPB下冠脉搭桥技术已比较成熟，具有术野静止、无血，便于操作，体外循环的低温、人工材料接触、非生理状态、主动脉阻断等影响[2]，可出现心肌损伤及炎症反应；非体外循环下冠脉搭桥手术，避免了低温体外循环、保持心脏跳动、减轻了对患者的生理影响，对心肌损伤小、炎症反应轻、对血流的动力学影响较小等优点[3]，但对术者的要求高，目前已成为常用的搭桥方法。本研究选择2016年1～5月本院同一手术小组，诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例为研究对象，通过观察围术期心肌损伤标志物、炎症指标PCT、ICU住院时间，比较两种搭桥手术方法对患者的影响，为临床工作提供依据。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2016年1～5月本院同一手术小组，诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例，随机分为CPB组15例和非CPB组20例，年龄45～70岁。排除标准：术前合并瓣膜病、严重肺功能障碍、严重心功能障碍（EF0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1CPB组经胸骨正中开口，行主动脉和右房插管，给予患者体内肝素化，建立体外循环、转机、降温，将患者的体温保持在30～32℃，阻断循环，采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器，用冠脉尖刀切开冠脉的前壁，置入中空冠状动脉内分流栓，选择乳内动脉搭桥于前将支、大隐静脉搭桥于其他病变血管，按右冠状动脉或后降支、钝缘支、对角支的顺序，首先行远端吻合，后行近端升主动脉端侧吻合。术后停止体外循环，心脏复跳，鱼精蛋白中和肝素。
1.2.2非CPB组经胸骨正中开口，按1mg/kg剂量的肝素给予患者，采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器，控制心率在60～80次/min，平均动脉压维持在60～80mmHg（1mmHg=
0.133kPa），常温、心脏跳动下行冠状动脉搭桥术，搭桥方法同上。
1.3观察指标所有入选患者，分别送本院化验室检测术前、入ICU时、术后24h的cTnI、CK-MB、PCT；并准确记录ICU住院时间。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P0.05），术后入ICU时、术后24h，CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后24h均较术前升高（P0.05）。
3讨论
冠脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法，通过血运重建改善心肌缺血缺氧，缓解症状，预防病变冠状动脉的梗塞导致心肌梗死，显著提高了冠心病患者的生活质量及生存率。体外循环冠脉搭桥术已经相当成熟，给很多患者带来了高质量的生活，但是仍存在一定的缺陷，如低温体外循环下开展冠脉搭桥术，因其非生理性的过程可诱发炎性因子释放，对机体脏器的造成不同程度的损伤[4]。近年来医疗水平不断进步，常温非体外循环下行冠脉搭桥术也广泛开展。相关研究表明，非体外循环冠脉搭桥术可以更好地保护患者的心肌功能，避免低温对心肌细胞的损伤，减少炎症反应，改善患者预后[5]。cTnI和CK-MB是心肌损伤的重要生化标志物。cTnI作为敏感的心肌损伤标志物，主要存在于心肌中，在正常人血清中浓度17ng/ml，敏感性100%，特异性73%；术后24h>36ng/ml，敏感性100%，特异性达到93%[9]。本实验发现所有心肌损伤的标志物的检查结果，均未达到围术期心肌梗死的诊断。Crescenzi等[10]研究发现，cTnI、CK-MB的变化比血流动力学、心律失常和不良预后出现更早且更敏感。黄志勇等[11]研究发现非体外循环搭桥手术cTnI、CK-MB变化不明显，而体外循环搭桥手术后则明显升高，有报道，无感染心脏搭桥术后15h患者血清PCT值可升高至2ng/ml，炎症反应消除后则逐渐恢复，多数可在24h后逐渐下降[12]。与本实验结果相一致。本研究两组ICU住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
总之，体外循环对患者的心肌损伤及机体炎症反应较重，但在ICU的住院时间无差异，因本研究仅观察围术期的指标，对患者后期的随访仍在持续，希望将来可以看到两种手术方式对患者的远期影响。体外循环其最大的优点是在心脏停搏下，术者可以从容地作血管吻合，但体外循环可带来一系列病理生理改变，需特别注意心肌保护，减轻炎症反应；虽然非体外循环下搭桥手术由于避免了体外循环的损害，减轻手术的心肌损伤及机体炎症反应，已成为冠心病外科治疗的新趋势，但手术操作难度加大，既要搭桥又不能过度限制心脏的活动，造成低血压或者心脏停跳，故要求术者的操作水平相当熟练。作者认为，技术成熟的术者开展非体外循环下冠脉搭桥手术，可避免体外循环所带来的损害，对患者恢复才会更加有利。本文来自《中国体外循环》杂志
