肝癌属于临床常见的恶性肿瘤，严重威胁患者生命安全，目前肝癌射频消融手术在治疗小肝癌和肝转移癌中具有创伤小、手术时间短和安全性高等优势，目前在临床广泛推广使用，该方法通过射频在电极针周围产生离子震荡造成发热让组织发生凝固坏死，有效地治疗肿瘤[1]。传统的肝癌射频消融手术主要采取插管全身麻醉，但是插管全身麻醉具有麻醉深度较深、苏醒慢和术闭咽喉不适等缺点，因此寻求一种更为安全和有效的麻醉方法具有重要的意义[2]。为比较地佐辛联合依托咪酯同舒芬太尼联合依托咪酯在肝癌射频消融手术中的麻醉效果，本研究进行了观察，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年9月～2016年9月辽宁省朝阳市中心医院采用射频消融手术治疗的120例肝癌患者进行前瞻性分析，根据随机数字表法将纳入的患者随机分为A、B组，每组各60例。A组男39例，女21例，年龄42～78岁，平均（66.8±13.1）岁；平均体重指数（BMI）（23.2±2.4）kg/m2；平均肿瘤直径（3.4±1.4）cm；WHO肿瘤分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期32例；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级23例。B组男43例，女17例；年龄40～78岁，平均（67.9±14.2）岁；平均BMI（23.0±2.1）kg/m2；平均肿瘤直径（3.2±1.0）cm；WHO肿瘤分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例；ASA分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级20例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤分期、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会的批准。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准①诊断标准依据人民卫生出版社《内科学》第8版中肝癌的标准；②年龄18～79岁；③均为单发病灶；⑤均为原发性肝癌；⑥术前经超声、CT、MRI及病理学确诊；⑦患者签署知情同意书。
1.2.2排除标准①伴有免疫性疾病；②伴有全身感染性疾病；③多发性肝癌及转移性肝癌；④具有其他类型射频消融治疗禁忌证的患者。
1.3麻醉方法
患者术前禁食水，开放静脉通路，进入介入手术室对患者血压、血氧等常规生命体征进行监测，术前给予长托宁0.02mg/kg+地塞米松10mg静脉推注，1%利多卡因局麻满意后在CT下进行癌灶定位。
A组给予地佐辛+依托咪酯，地佐辛5mg+0.1～0.15mg/kg依托咪酯静脉缓慢诱导，维持使用依托咪酯0.1～0.2mg/（kg·h）静脉泵注，调节剂量让BIS值处在55左右，一旦出现氧分压低于90%立刻停止操作，控制患者呼吸。
B组给予舒芬太尼+依托咪酯，舒芬太尼0.0001mg/kg+0.1～0.15mg/kg依托咪酯静脉缓慢诱导，维持使用依托咪酯0.1～0.2mg/（kg·h）静脉泵注，调节剂量让BIS值处在55左右，一旦出现氧分压低于90%立刻停止操作，控制患者呼吸。
1.4观察指标
监测两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、热疗中（T2）、退针时（T3）、苏醒时（T4）的心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）的变化情况，记录患者术中及术后的不良反应。对比两组患者的苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分（1分：患者不安静、烦躁；2分：表现为安静合作；3分：患者嗜睡，能听从命令；4分：睡眠可唤醒；5分：对呼唤有反应但迟钝；6分：深睡、呼唤不醒[2]）。
1.5统计学方法
数据统计分析采用SAS10.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分率进行统计描述，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组不同时间点生命体征指标监测结果比较
两组患者T0～T4时段SpO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在T0和T4时刻，两组患者HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），在T2、T3时刻，B组HR水平均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），在T1、T2、T3时刻，B组MAP水平均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分比较
A组患者苏醒时间、拔管时间均短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2两组苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分比较（x±s）
2.3两组不良反应发生率比较
两组主要的不良反应为低血压、心动过速、呼吸抑制、呃逆呛咳，其中A组总不良反应发生率为10.00%，B组为25.00%，A组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3两组不良反应发生率比较（例）
3讨论
原发性肝癌属于临床常见的恶性肿瘤之一，严重影响了患者的生命安全，肝癌射频消融手术属于临床治疗肝脏恶性肿瘤常见的治疗方法，通过射频电极针产生局部高温，使得肝癌组织凝固坏死进而杀死肿瘤细胞，可以有效地治疗肝癌。还有一些学者对射频消融手术在肝癌治疗方面的作用机制展开了不同的研究，其中李睿等[3]对30例进行了射频消融手术治疗的原发性肝癌患者进行了免疫方面的盐焗，通过对患者术前、术后外周血中Th1（主要包括γ干扰素和白细胞介素-12p40）、Th2细胞因子（白细胞介素-4和白细胞介素-6）的观察发现，射频消融可短期激活原发性肝癌患者Th1型免疫反应，但激活的Th1型免疫反应不能预防肝癌的复发；虽然经过射频消融治疗没有很快地促进原发性肝癌患者的Th2型免疫反应，但Th2型细胞因子在肝癌复发时明显增加，由此可以看出，射频消融手术对肝癌患者的免疫调节具有一定的影响。刘院刚等[4]对直径小于5cm的肝癌患者分别采用射频消融术与常规开腹手术，通过对比不同治疗方法下的C反应蛋白、丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平，得出射频消融术具有创伤性小、术后应激水平低、肝功能恢复较快等特点，由此可以看出，在肝癌术后恢复过程中射频消融术优于常规开腹手术，有重要的临床应用价值。虽然肝癌射频消融手术不需要进行肌肉松弛，但是热疗过程中射频穿刺针的中心温度会达到90℃以上，容易造成患者腹痛、大汗等并发症，因此适宜开展不插管全身麻醉来减轻患者的不适[5-6]。基于该治疗方法的特点和内生热刺激，患者会出现憋胀与疼痛感，无法积极地配合手术操作，麻醉方式的选用至关重要[7]。以往我们应用舒芬太尼进行辅助麻醉，該药物属于中效阿片类镇痛药物，作用为芬太尼的5～10倍，具有较好的血液动力学稳定性，但是在用药安全性方面，舒芬太尼的给药剂量会导致患者发生呼吸抑制等诸多不良反应，限制了其在临床中的应用[8-9]。
依托咪酯属于短效静脉麻醉药物，起效快且恢复平稳，通过静脉注射后可以快速进入脑部和其他血流灌注丰富的器官，其次为肌肉、脂肪等摄取较慢的组织与器官，初始分布半衰期为2.7min，清除半衰期为2.9～5.3h，对患者呼吸、循环影响轻微，同时具有遗忘作用，在一定程度上能够扩张患者冠状动脉，有效减轻冠状动脉所承担的阻力，让冠脉血流量增多，降低患者心肌耗氧量，在这一过程中患者心肌收缩能力一般不会出现变化，因此对于部分存在心肌供氧不足患者更为有利[10-12]。地佐辛属于人工合成强效阿片受体激动拮抗药物，对κ受体可以产生激动作用，对于μ受体具有部分激动作用，但是不会产生典型的μ受体依赖性[13-14]；而且该药物镇痛效果强于吗啡与可待因，由于其不会产生μ受体依赖让胃肠平滑肌发生松弛，降低了恶心呕吐等不适，而且在治疗剂量时无明显的呼吸抑制作用，因此属于理想的术中和术后静脉镇痛药物[15-18]。刘英华等[19]将40例肝癌射频消融术患者随机分为地佐辛组和芬太尼组，通过对比发现，地佐辛在肝癌射频消融手术中可以达到与芬太尼同等的临床疗效，呼吸抑制发生率更低，在术后镇痛方面更有优势。张锌[20]对50例肝癌射频消融术患者进行了对比研究，25例患者采用舒芬太尼联合依托咪酯进行麻醉，其余25例患者采用地佐辛联合依托咪酯进行麻醉，结果显示，地佐辛复合依托咪酯在肝癌患者射频消融术中的麻醉效果优于舒芬太尼联合依托咪酯组，且不良反应发生率低，苏醒快，是一种安全有效的麻醉方法。朱文智等[21]、朱轶等[22]学者均在各自的研究中得出地佐辛在肝癌射频消融术中的优势，由此可见，地佐辛在肝癌射频消融手术具有一定的临床应用价值。
本研究显示，在T2、T3时刻，B组患者的HR水平均高于A组，在T1、T2、T3时刻，B组患者的MAP均低于A组，说明采取地佐辛联合依托咪酯进行静脉麻醉应用在肝癌射频消融手术中，对患者心血管功能影响很小，同时不会增加患者心脏排血量和心脏指数，能够降低动脉压力，因此可以发挥稳定血流的作用。A组患者的总不良反应发生率为10.00%，B组患者的总不良反应发生率为25.00%，A组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），说明地佐辛复合依托咪酯可以降低患者不良心血管事件的发生，提升麻醉的安全性。A组患者苏醒时间、拔管时间均短于B组，提示采取地佐辛联合依托咪酯复合麻醉可以缩短患者苏醒时间。本研究发现术后认知功能障碍也可能存在，患者表现出精神错乱、焦虑，部分患者可能出现人格改变与记忆损伤，影响了患者术后生活质量，给患者手术带来负面影响，但是本研究未发现明显的认知功能改变，提示地佐辛复合依托咪酯麻醉方式不会增加脑血管痉挛，影响患者认知功能。
综上所述，地佐辛联合依托咪酯用于肝癌射频消融手术的麻醉效果可靠，对患者血流动力学影响较小，不良反应发生率低。
作者：康建勋
