【关键词】 结肠造口;康复;影响因素
结肠造口是由于治疗的需要，将一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁外，以排泄粪便，又俗称人工肛门。早在16世纪前，此种手术已开始，但真正得已推广是从1907年miles将结肠造口用于治愈性手术—腹会阴联合切除术[1]。经过医务工作者的不屑努力，肠造口技术和护理的不断改进和提高。现在肠造口治疗法已被认定为一种特殊的护理方法，国外越来越广泛地由专业的造口师承担[2] 。肠造口护理在我国尚未引起广泛的、足够的重视。对于施行肠造口术后的患者，因不能控制自己的排便和排气功能，给日常生活带来了严重不便，同时加重了患者的心理负担。而随着人们生活水平的不断提高，对结肠造口术后患者的生活质量的提高已日渐受到重视。因此，如何对患者康复期进行护理指导，加强和提高造口的管理，能使患者在最大限度上恢复正常的工作和生活，探讨患者术后康复期的心理社会影响因素，提高其对生活状态的认识和满意程度，改善造口患者康复期的心理社会功能已显得非常重要。
1 疾病引起的并发症
1.1 造口肠管的缺血坏死
造口肠管坏死为最常见的并发症，常发生在术后24~48h[3]。造口肠壁与皮肤缝合处正常为红色或粉红色,如果发现造口处皮肤黏膜变黑或变蓝，予拆除部分缝线，拆除缝线部位皮肤黏膜分离处给予溃疡粉填充[4]。
1.2 造口狭窄
造口处瘢痕收缩造成造口狭窄，主要由于手术后未定时扩肛[5]。www.133229.Com对造口狭窄不严重者可进行造瘘口手指定期扩张，从术后1~2周内开始，用食指带指套，涂上石蜡油，轻轻插入造口内3~4cm，并在造口内停留5~10min，出院时告知病人或家属对扩肛的重要性，并指导扩肛手法，嘱其2周扩肛1次，持续2~3个月。
1.3 皮炎及皮损
造口周围皮炎是造口术中最常见的并发症。多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起，或者人工肛门袋安置位置不当而引起的渗漏或压迫摩擦所致。粪便及其ph值的变化可刺激该过程发生[6]。指导病人正确使用人工肛门袋，注意袋口松紧适宜，不可压迫人工肛门，肛门袋要勤倒、勤洗、勤换，养成定时排便的习惯。
1.4 肠造口回缩
肠造口回缩通常因为肠管的紧张和先前的肠坏死。也有一些炎症性肠疾病的患者在肠切除后，体重增加，腹壁增厚，导致肠造口回缩。约1%~6%的结肠造口和3%~17%的回肠造口产生回缩，发生回缩的患者接受手术时都应该行剖腹探查术，重新做肠造口。
1.5 造口脱出
大部分发生于术后2~7个月，脱出原因主要有腹压增高、腹泻、肠管蠕动过快以及造口肠管腹腔内部分与侧腹壁缝合固定，一次脱出者，可热敷肠管还纳，长期多次脱出者，需手术修补腹壁开口，切除多余肠管。
1.6 造口旁疝
造口旁疝是较为常见的并发症，并随着时间的延长而发生率增高，甚至被认为是无法避免[7，8]。相关研究报道永久性结肠造口旁疝的发生率为0~58%[9]。came等[10]报道造口旁疝的发生率为0~48%。形成旁疝的主要原因是腹壁造口过大，腹膜与肠管缝合过松，膜壁薄弱而致，术后体重增加，皮下脂肪增厚，腹压增加是促进的因素，术前、术后应治疗诱因，如治疗慢性咳嗽或尿潴留，保持正常的排便，控制体重，避免提重物。症状不严重者，可以佩戴腹带，以缓解症状，疝过大或有嵌顿较窄时应手术治疗。
2 心理和社会影响等因素
经大量的临床调查表明：影响结肠癌患者术后生活质量的几大因素包括：心理因素、躯体因素、家庭因素和社会人际关系[11]。
2.1 心理因素
心理障碍主要是由于造口的存在。mac donald和anderson[12]采用heidelberg结肠造口术调查问卷，认为有结肠造瘘口的患者更关心其躯体外貌，易发生情感波动和自卑感，调查发现有66%的患者因造瘘口感到痛苦。特别在造口开放的早期，由于肠功能紊乱及盆腔激惹症，大量肠液及粪水的漏出，并伴随着浓厚的异味，使病人表现得无所适从，并会对医护人员产生依赖性[13]，不利于尽早学会或掌握造口自我护理技巧。因此，耐心细致地做好病人术后的心理疏导工作，提高他们对疾病的认知水平，鼓励他们树立战胜疾病的信心，使其积极配合医疗。通过护理人员的护理干预，使病人对疾病的认知尽早产生心理定位，有利于病人的康复。
2.2 术后自我社会形象紊乱
自我形象紊乱(self-image disorder,sid)是北美护理诊断协会1973年通过的一项护理诊断，其定义为个体感知自己身体形象方面受到干扰。主要诊断依据为：对存在的或受到身体结构和(或)功能方面有负性的语言性反应和(或)有负性的非语言性反应。患者心理痛苦的主要内容有：由于造瘘口的存在而引起的自尊心受损，受歧视感和自卑感、无助感、自我价值降低;还会表现出焦虑、恐惧、绝望、挫折、失落、愤怒和敌意等情绪反应[14]。对自己的身体感到羞愧，回避社会交往。
2.3 家庭状况对结肠造口患者康复期的影响
家庭支持是社会因素中最基本的支持系统，对患者心理及身体康复起到非常重要的作用。据文献报道，我国初步估计结肠造口约10万人/年，性功能障碍的发生率为32%~100%[15]，与手术方式、手术技巧、患者术前术后身心状况有很大关系，尤其在性生理及性心理的变化是一个相当突出的问题，处理不当会导致婚姻及家庭的危机。随着现代医学模式的转变，生物-心理-社会医学模式的建立，医院不再是单纯为人治病的场所，传统的医学模式只关注人的躯体感觉而忽视了人的心理因素，新的医学模式要求关注病人从心理到生理的整体感觉[16]，直肠癌结肠造口术后病人，由于手术前后排便方式的彻底改变，导致过重的心理压力，必然引起相应的精神方面的问题，所以更加需要得到医院及其家属的健康教育与心理支持，医学研究证实，100%病人要求住院期间有入院宣教、术前术后注意事项的交待及需要家属陪伴[17]。因为家属的亲切关怀和精心照料能给病人提供良好的精神支持，增加病人战胜疾病的信心。
2.4 社会支持对结肠造口患者的影响
社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触，由他人提供潜在有用的信息、服务或其他食物的人际间的互动，使个体感受到被关怀、被尊重或与某人紧密相关，获得信息、安慰及保证的过程。社会支持可减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力。对于促进患者康复主要有如下作用：(1)应激缓冲模型：社会支持本身对应对能力和顺应能力起到对健康的保护作用。(2)独立应用模型：社会支持能使个体产生一种行为模式，从而降低疾病的危险性，社会支持低下本身可以导致个体产生不良心理体验，如孤独感、无助感，从而使心理健康水平降低[18]。面对癌症这样的一种非常严重的疾病，每个患者都会有不同程度地运用自己的社会支持系统，然而是否能合理、有效地利用社会支持系统，对患者能否应对肿瘤这种疾病影响还是很大的。当不考虑应对方式时，社会支持与身心健康呈正相关，许多资料表明社会隔离是疾病发生和死亡的主要危险因素[19]。因此，良好的社会支持能使肠癌患者舒缓压力，保持情绪稳定，从而促进疾病的康复。
3 小结
医护人员应充分认识结肠造口术后康复期患者的心理社会因素对于患者的康复及其疾病转归的重要性，提高患者对其生活状况的认识和满意程度，是以人为中心的护理观在临床护理工作中的具体体现，也是评价护理工作质量的重要内容。做好健康教育和指导工作，充分调动医、患两个方面的积极性，调整患者心理状态，改善生理功能，提高生存率，延长生存期，改善生存质量，促进癌症患者最大限度的功能恢复，减轻社会负担，使患者最大限度地回归社会。
【参考文献】
1 万德森,陈 功,郑美春,等.永久性结肠造口的手术方法及并发症的防治.中华胃肠外科杂志，2003，6(3)：154-156.
2 marvin i.corman.吕存山译.结肠与直肠外科学，第4版.北京:人民卫生出版社,2002：1142-1208.
3 黄金明,王立义,郭建功,等.miles术中乙状结肠造口并发症的防治探析.中原医刊,2004，31(4):17.
4 汪建平,王磊,叶新梅.肠造口的康复对策入护理.新医学,1999,30(5):291.
5 lasser p,dube p,guillot j m,et al.pseudocontinent:perineal colostomy following abdominoperineal resection:technique and finding in 49 patients.eur j surg oncol,2001,27(1):49-53.
6 陈锦.肠造口周围皮炎的病理及护理对策.大肠肛门病外科杂志,2003，9(4):275.
7 welser m,beige c,dobler h,et al.evaluation of two hernia compression dervices.j wcet,2006,26(4):18-23.
8 gray m,colwell j c,goldberg mt.what treatments are effective for the management of peristomal hemia? jwocn,2005,32(2):87-92.
9 喻德洪.造口旁疝肠造口治疗. 北京:人民卫生出版社,2004:179-184.
10 came pwg, robertson gm, frizelle fa. peristomal hernia. british j surg,2003,90:784-793.
11 石素文,潘莘莘.结肠造口患者术后生活质量调查分析.南方护理学报,2005,12(10):19-20.
12 mac donald ld,anderson hr.stigma in patients with rectal cancer:a community study. j epidemiol community health,1984,38(3):284.
13 陈美琴.低位直肠癌病人造口心理反应与对策及护理.国际护理学杂志，2006，25(4)：282-283.
14 孙木吟.永久性结肠造口病人的心理分析与护理.汕头大学医学院学报,1998,11(增刊):55.
15 万德森,朱建华.造口康复治疗理论与实践.北京：中国医药科技出版社,2006:353.
16 张毅辉.个性化服务护士面对的紧迫问题.中华医学从刊,2002,2(8):93.
17 江光文,彭芬.直肠癌病人健康教育需求状况的调查分析及对策.医药产业资讯,2005,(8):71-73.
18 bina nausheen anlia kamal.familial social support scale for breast cancer patients:development and validation.pakisten j psycholo res,2003,18(3-3):119.
19 zimmermann ae,walter jk,katona bg,et al.a review of omeprazole use in the t reatment of acid-related disorders in children.chin ther,2001,23(5):660-667.
