【摘要】 通过对极低出生体重儿营养代谢及需求的分析，对其的喂养时间、喂养方法以及喂养不耐受的预防进行总结，寻求一种适合极低出生体重儿的肠道喂养方法，使其得到更加科学合理的喂养及护理，满足营养方面的特殊需求，在体格和智力发育上不落后于足月儿。
【关键词】 极低出生体重儿;喂养;护理
极低出生体重儿(vlbwi)是指胎龄<32周，出生1h以内≤1500g的早产儿[1]。随着围生医学的迅速发展，vlbwi存活率逐渐提高，合理喂养vlbwi存活和正常的生长发育中起着重要作用。
1 极低出生体重儿营养代谢特点及需求
vlbwi的心、脑、肝等器官处于高代谢状态，表现在蛋白质合成转化率高;脑神经系统和血管的正常生长发育使必需脂肪酸(efa)的需求也增加;为满足脑的代谢和能量需求，对糖的需求也增加。vlbwi的内外环境均不稳定，血糖极易波动，不显性失水增加，经常从尿液中排出大量溶质和水分。而vlbwi的能量储备低，在没有外源性能量供给的情况下，体重1kg的早产儿的能量储备可维持4天，2kg的早产儿也只能维持12天，在多种应急状况(呼吸窘迫综合征、感染)存在时，可维持的时间更短。因此vlbwi须摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常，尤其是脑的发育[2]。
2 喂养方法
2.1 乳类的选择 (1)早产儿母乳：母乳有利于改善vlbwi的免疫、营养、生理状态。WWW.133229.cOM母乳中的磷脂肪花生四烯酸(aa)和二十二碳六烯酸(dha)是构成脑组织的重要成分，牛乳中不含有。但应同时采用添加了相应营养成分的母乳强化剂以纠正。(2)早产儿配方乳：早产儿配方乳根据<34周早产儿生理特点设计，补充了母乳中营养成分的不足。但早产儿配方乳中缺乏长链不饱和脂肪酸和免疫成分，及其植物油成分不易吸收、蛋白质含量高易导致高氨基酸血症、代谢性酸中毒等。配方乳喂养的早产儿nec发病率是母乳喂养的6～10倍[3]。(3)早产儿混合乳：用新鲜早产儿母乳与早产儿配方乳混合喂养，满足营养需要的同时还可提供免疫活性物质。
2.2 开始喂养的时间 现在一般主张早期微量喂养，早开奶可早期促进肠胃功能成熟，逐渐增加对胃肠喂养的耐受性，胃肠道喂养开始越晚，不耐受性的危险性越大[4]。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征。可于生后24h后开始喂养。但如有机械通气、腹主动脉插管、动脉导管未闭和败血症等，可适当推迟喂养时间，也应尽可能在出生3天内开始喂养。早期微量喂养对早产儿的生长发育有较好的促进作用，少量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肝肠循环，可早期达到足量胃肠喂养，减少常见并发症，提高了极低出生体重儿存活率及存活质量[5，6]。
2.3 喂养方式 早期微量喂养方式(ing)、持续胃管喂养(cng)、经幽门喂养3种。ing操作简便，费用低，能较快地促进肠道成熟，但由于短时间内快速注入乳汁，易导致胃过度扩张，脑血流波动和低氧血症;易出现喂养不耐受。cng需要微量输液泵费用高，有营养的吸附损失，微生物的感染增加，但其达到全胃肠道营养的时间较短，喂养不耐受比例降低，直接胆红素较低，静脉补液时间缩短。cng更适合不能耐受间歇喂养、有严重呼吸疾病并伴有胃排空延迟的极低出生体重儿的早期微量喂养[7]。近来有报道可用一次性吊瓶输液器连接胃管行持续胃管喂养[8]，该法经济实惠，解决了微量输液泵费用高的问题。早期微量喂养一般指胃管喂养，但也有报道认为对极低出生体重儿采用橡皮奶头、奶瓶或滴管早期经口微量喂养方法比鼻饲较为安全有效[9]。
非营养性吸吮：不能接受经口喂养者，在采用胃管喂养的同时予安慰奶头吸吮，每次鼻饲喂奶前15min用无孔奶头刺激患儿吸吮。这种非营养性吸吮在不增加能量摄取的情况下，可使胃排空加快，缩短胃肠道运转时间，更快地从胃管喂养过渡到经口喂养。有研究报道，早产儿低体重儿最佳的营养供给方式为早期(24h)静脉营养配以间断胃管早期微量肠内营养并以非营养性吸吮[10]。临床工作者可根据实际情况，选择合适的喂养方法。
2.4 奶量与奶量的增加 过大的喂养量及过快的喂养增加速度，可影响胃肠道血流和氧消耗，导致发生坏死性小肠炎(nec)的危险性增高。因此，早期微量喂养(men)目的不是利用其营养作用而是利用其生物学作用，men时肠道神经系统接受了来自肠黏膜受体的信息和刺激胃肠激素释放，从而促进胃肠道动力成熟，并有助于改善喂养耐受性。对vlbwi予以10～20ml/(kg·d)的喂养量，即可达此目的。最初喂入量10～30ml/(kg·d),分为2～3h一次，出生孕周小者间隔时间可缩短一些。如耐受此喂入量，奶量可逐渐增加：elbwi 0.5～2ml/次，1至数天，vlbwi 2～5ml/次，1至数天。
3 喂养不耐受的预防处理机喂养的护理
由于低出生体重儿的特殊生理特点，使得其在肠道喂养过程中极易发生喂养不耐受。因此要设法改善不耐受的因素，尽可能缩短从肠道外营养过渡到全肠营养的时间，积极预防和处理喂养不耐受，使之能安全渡过喂养关。有学者认为若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受：(1)延迟喂奶(>3d);(2)腹胀(24h腹围增大>1.5cm。伴有肠型);(3)胃残留量超过上次喂养量的1/3或>2ml/kg体重或持续喂养时超过1h的量;(4)胃残留物被胆汁污染;(5)胃内有咖啡样物(大便潜血阳性);(6)排便不畅;(7)大便稀薄，还原物超过2(乳糖营养不良);(8)呼吸暂停或心动过缓发生率明显增加;(9)体重不增(10d后<15g/d)。
3.1 乳类选择 最好选择母乳[11]。早产儿母亲的乳汁所含的不饱和脂肪酸、乳糖和牛磺酸等大脑发育所必需的原料都比牛奶高，为早产儿大脑发育提供了营养保证，而且所含有的维生素e的量也比牛奶高数倍[12]，特别是早产儿对母亲的早期乳较成熟乳易耐受。专家建议低出生体重儿在生命体征平稳的情况下，应尽可能早(生后24h内、无并发症的低出生体重儿宜在出生后6h)开始肠道微量喂养，奶浓度由1/3稀释开始，根据耐受情况逐渐增加至安全奶浓度[13]。
3.2 选择合适的喂养方式 经口胃管由于奶液不经鼻腔流入胃内患儿易于接受表现较为安静、舒适，不易发生呕吐，减少了窒息的危险。体重>1250g的早产儿多能耐受间歇管饲，为低出生体重儿常用的喂养方法。对少数不能耐受间歇管饲，每天奶量均匀输入。经以上方法仍不能耐受者，则改用幽门喂养。对超低出生体重儿及严重喂养不耐受患儿可试用持续泵入与间歇交替喂养，即每天的奶量由微量输液泵通过胃管持续间断注入，喂奶时间为2h喂1次，滴入2h后暂停2h，当极低出生体重儿每次奶量增加至15～20ml/kg体重时将2h喂养1次改为3h喂1次。管饲同时赋予非营养性吸吮，每次10～15min。直至患儿有吸吮和吞咽能力、建立起有节律的吸吮模式。
3.3 减少禁食次数和持续时间、缓慢增加奶量 近期有学者认为对于喂养不耐受的极低出生体重儿，应尽可能保持微量喂养，谨慎禁食，如必须禁食也应缩短时间，以维持对消化道的促成熟作用，避免胆汁淤积和喂养不耐受的形成。喂养初期应注意限制奶量及加奶速度，开始1～3ml/kg体重。若能耐受，以后每日每次递增1～2ml/kg体重，10天以上每日奶量不超过体重的1/5。
3.4 维持机体内环境稳定 对其施行保护性隔离，采用暖箱保暖，保持呼吸道畅通，定期监测血糖浓度和血生化。低出生体重儿的血糖调节能力极差，非常容易出现低血糖或高血糖。反复发作的中等程度的低血糖与日后的体格及智力明显相关。因此建议将0.45g/(2.5mmoi/l)作为低血糖的标准较为合适。
3.5 腹部抚摸 极低出生体重儿由于肠蠕动缓慢，排便无力，可对其进行腹部抚摸，在喂奶30～40min以手掌心触抚腹部，并以脐为中心，由内向外依次进行按顺时针方向抚摸，力度适宜，3～4次/d,10～15min/次。若患儿腹胀，抚摸时间适当延长。腹部抚摸直接刺激患儿胃肠道，促进肠蠕动，增加进奶量，增加每日排便次数及排便量，使腹胀便秘的患儿明显减少[14]。
3.6 体位 俯卧位不仅能改善低出生体重儿的肺功能，增加动脉血氧分压，而且能使胃肠功能得到改善，胃排空时间缩短。对于存在呼吸系统疾病的低出生体重儿，俯卧位也能使肺部气血比例趋于合理，血氧分压增加。胃肠道缺血、缺氧状态得以纠正，功能得到改善。同样，俯卧位也可防止反流物吸入，安全性高。俯卧位是改善消化功能的适宜体位，能提高低出生体重儿喂养的耐受性。斜坡卧位亦为不错的选择，可与俯卧位交替使用。
3.7 详细记录液体出入量，每日至少测量体重1次，记录喂养类型和耐受情况。
3.8 对于喂养不耐受的处理方法 为暂停喂养、减少或改变喂养方式，若症状仍存在，需摄腹部平片，观察胃管位置，并除外nec。对喂养不耐受的极低出生体重儿，可在静脉营养的基础上肌注苯丙酸诺龙2mg/(kg·次)，每周2次，连用2～3w，可增加患儿食欲，减轻早产儿贫血，尽快过渡到胃肠营养[15]。今年发现红霉素有促胃动力作用[16]，可用3～5mg/(kg·d)红霉素加入5%或10%gs20ml中缓慢静脉滴注，早期(出生4h内)胃肠减压[9]，对新生儿喂养不耐受有良好的改善作用。
4 小结
每一个极低出生体重儿的喂养方法都个体化。喂养的基本原则是以出生体重为基础，应尽早喂养，从少量开始，不要操之过急，避免疲劳。在喂养过程中注意防止食物的反流及吸入。喂养方法可根据具体条件选择间歇胃管法，亦可选择持续性胃管法或鼻十二指肠喂养、经口喂养等。并且，当肠道喂养不能满足低体重儿的营养需要时，应酌情行静脉营养补充。低出生体重儿的肠道喂养很复杂，如何使低出生体重儿得到科学合理的喂养，满足他们在营养方面的特殊需求，是当今儿科专家和营养专家共同关注的问题，也是将来的发展方向。
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