作者：吴晓萱，杨路亭，张淑环，卢艳辉，王力
【摘要】 随着微生态学理论的发展，肠道菌群失调症越来越受到人们的重视。腹部手术易导致肠道菌群失调似乎已受到医护工作者的关注，但人工关节置换术后菌群失调却易被忽视。人工关节置换术后肠道菌群失调更为常见也是最主要的原因是使用广谱抗生素预防伤口感染。此外接受人工关节置换术者大多为老年人，多数伴有基础疾病，机体免疫功能较低下，更易导致肠道菌群失调的发生。预防菌群失调症的关键在于合理使用抗生素,保证肠道黏膜屏障的完整性，预防肠道细菌移位。术后早期启动肠道、建立肠内营养以及选择性的肠道去污染也是有效的预防手段。肠道菌群失调的护理措施包括积极评估患者的身体情况、密切观察患者应用抗生素后的反应及不良反应;严格遵守消毒隔离制度，防止院内交叉感染;警惕肠道菌群失调的发生。
【关键词】 关节置换;肠道菌群失调;预防;护理
[abstract]along with the development of microecology theories, alteration of intestinal flora has been paid increasing attention. the alteration of intestinal flora after abdominal operation seams to have been got concern easily, but the dysbacteriosis after prosthetic replacement of joint is easily ignored. the major cause of alteration of intestinal flora after prosthetic replacement of joint is the use of broad-spectrum antibiotic to prevent wound infection. in addition, the receivers of artificial joint replacement， who were mostly elderly, with basis diseases commonly and lower immune function, are more easily to occur intestinal flora imbalance. the key to prevent dysbacteriosis lies in rational use of antibiotics, ensuring the integrity of intestinal mucosal barrier so as to avoid bacterial translocation. the establishment of enteral nutrition postoperative early and selective decontamination of the intestinal tract is also effective prevention means. the nursing intervention to the patients with intestinal flora imbalance include a positive assessment to the physical situation, close observation for the post-antibiotic response and adverse reactions, strict complianting with the disinfection and isolation system to prevent cross-infection in hospital, guard against so as to discover the occurrence of imbalance of intestinal flora as early as possible.
[key words]joint replacement;alteration of intestinal flora;prevention; nursing care
随着人们生活水平的提高以及医疗技术和器械的不断完善，在中国因关节病变接受人工关节置换术治疗的患者越来越多。wwW.133229.COm人工关节置换术可以达到解除疼痛、保持关节稳定、恢复关节功能及改善生活质量的目的[1]。但关节置换术后常出现一系列并发症，若处理不当往往会影响患者的康复，给患者带来身心痛苦和经济负担[2]。其中某些并发症如感染、深部静脉血栓形成等已备受关注[3]，但还有一些并发症如肠道菌群失调却易被忽视。本文就人工关节置换术后肠道菌群失调预防和护理综述如下。
1肠道菌群失调及其常见病因
1.1肠道菌群失调及其临床症状健康人的胃肠道内寄居着种类繁多的微生物，这些微生物称为肠道菌群。正常生理情况下肠道菌群按一定比例组合，菌群之间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡。在各种因素作用下，由于机体内外环境变化，肠道菌群中细菌的种类和数量会发生较大幅度变化，正常生理优势菌群(如双歧杆菌、乳酸杆菌等)被抑制而减少或消失，而致病菌或条件致病菌乘机大量繁殖，超出正常范围，即正常生理性组合被病理性组合所取代，从而引起一系列临床症状(如腹胀、腹泻或便秘等)，即称为肠道菌群失调症(alteration of intestinal flora)。随着微生态学理论的发展，肠道菌群失调症越来越受到人们的重视。本症表现轻重不一，轻者可仅表现为腹胀、轻度腹泻或便秘，多可自行恢复，易被医护人员忽视;重者多表现为严重腹胀、腹泻，甚至伴发热、脱水、电解质紊乱等，严重者甚至危及患者生命。其中伪膜性肠炎、真菌性肠炎为肠道菌群失调典型类型[4]。
1.2肠道菌群失调的常见病因多种内外因素均可引起肠道菌群失调，如各种慢性疾病导致机体免疫功能低下、严重创伤、外科大手术、广谱抗生素的应用、胃肠道感染、外界环境剧烈变化(如酷暑、严寒)等[5]，其中医源性因素(包括大手术、各种侵入性检查，尤其是广谱抗生素应用)是不可忽视的因素。胃肠道手术易导致肠道菌群失调似乎已受到医护工作者的注意[6]，但人工关节置换术后菌群失调却易被忽视。我们在临床护理工作中发现，人工关节置换术后患者若不注意预防和护理，亦常常会发生肠道菌群失调，甚至严重影响患者的康复。
2人工关节置换术后肠道菌群失调发生机制
(1)人工关节置换术后发生肠道菌群失调的机制一方面可能由于接受此类手术者大多为老年人，多数伴有肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，机体免疫功能较低下，胃肠功能逐渐衰退。加之医院内交叉感染(如难辨梭状芽孢杆菌感染)，更易导致肠道菌群失调(伪膜性肠炎)的发生[7，8]。其次由于长期关节疼痛、活动受限，术前经常服用一些非甾体类或激素类抗炎药缓解症状，而这些药物可影响肠道黏膜屏障及抑制免疫系统功能，再加上术后缺乏合理活动及正确饮食指导，均易于促进肠道菌群失调的发生。(2)人工关节置换术后肠道菌群失调更为常见也是最主要的原因是使用广谱抗生素预防伤口感染。有学者报道，抗生素相关性菌群失调的发病率为 65.0%,引起菌群失调的抗菌药物种类有多种,主要是头孢菌素、亚胺培南、青霉素、哌拉西林、克林霉素。这些均属于围手术期经常选用的预防感染的药物[9]。随着抗生素广泛应用以及新型抗生素的不断出现,人们不仅发现越来越多的耐药菌,也逐渐认识到抗生素可以造成肠道菌群失调,导致结肠炎及腹泻等。接受人工关节置换术多为老年人，老年人使用广谱抗生素更易导致菌群失调。有报道，60岁以上发生菌群失调的患者约占60%;其中应用广谱抗生素治疗超过2周者占51.4%;联合应用3种抗生素的患者菌群失调发生率为70%;碳青酶烯和第三代头孢类抗生素较其他种类抗生素更易导致菌群失调[8]。
3人工关节置换术后肠道菌群失调的预防
(1)预防菌群失调症的关键在于合理使用抗生素，避免滥用或长期使用。尤其对年老体弱、慢性消耗性疾病者，使用抗生素预防术后感染时，严格掌握适应证，尽量选用窄谱抗生素而不用广谱抗生素。已合并感染者，最好能作药物敏感试验，选择敏感的抗生素。(2)在应用抗生素防治感染的同时可配合使用乳酸菌素或双歧杆菌活菌制剂及维生素b族或维生素c等，以补充肠道有益菌，从而防止肠道菌群失调[10]。在手术前，对年老体弱者应注意全身支持疗法，如加强营养支持、输血、肌注丙种球蛋白、服用维生素等。有研究认为四君子汤对抗生素造成的小鼠肠道菌群失调具有预防作用[11]，这为中药预防抗生素导致的肠道菌群失调提供了依据。(3)保证肠道黏膜屏障的完整性, 保证肠道的血供和氧供，可有效地预防肠道细菌移位。术后早期启动肠道、建立肠内营养以及选择性的肠道去污染也是有效的预防手段。随着对肠道细菌移位认识的深入,可以更有效预防肠道细菌移位的发生,并阻止向sirs和mods进一步发展。
4肠道菌群失调的护理措施
4.1积极评估患者的身体情况特别对那些伴有糖尿病、高血压、泌尿和呼吸系统等疾病的老年患者，入院时除首先对其心、肺、肝、肾功能进行积极评估外，还应询问其食欲、排便及腹部症状以了解胃肠功能情况，必要时给予饮食指导，并配合医生选择药物助消化、调整胃肠功能及免疫功能，防止肠道菌群失调症[12]。
4.2密切观察患者用药反应尤其对广谱抗生素，要充分了解所用抗生素不良反应，如过敏反应、发热反应等，警惕肠道菌群失调的发生。用药过程中若发现患者出现腹泻、腹胀、腹痛等症状，应积极配合医生给予积极处理，以避免严重菌群失调的发生发展。
4.3严格遵守消毒隔离制度，防止院内交叉感染如配药、更换液体以及伤口换药过程中，应执行无菌操作原则外，以避免交叉感染[13]。还须注意指导患者注意饮食卫生，尽量避免物品交叉使用，以免难辨梭菌交叉感染引起伪膜性肠炎。
4.4饮食指导，促进肠道正常菌群恢复关节置换术后患者若食欲恢复，应积极给予肠道营养，以使胃肠功能(包括屏障功能)早日恢复;适当多食富含维生素与纤维素的蔬菜、水果、薯类、豆类、全麦类等食物，以保持正常排便，抑制有害菌群在肠道增殖;可常饮酸牛奶，或适当服用蜂乳、人参等，有利于双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道有益菌生长繁殖。
4.5配合医生积极治疗关节置换术后患者一旦发生肠道菌群失调，应及时配合医生积极治疗，首先停用可疑抗生素，然后根据病情给予微生态制剂、对症治疗及补液等营养支持治疗[14]。若考虑难辨梭菌引起的伪膜性肠炎，可选用万古霉素或甲硝唑等药物治疗。做到早期诊断、早期治疗，以免发生严重不良后果。广谱抗生素广泛应用于关节置换术后预防感染发生，抗生素在杀灭病原微生物的同时也抑制了正常菌群中的有益微生物,使机体内相对稳定的生态屏障被破坏,导致肠道菌的构成、功能发生改变，影响机体的免疫力，使肠道菌群失调易于发生。因此，要求医护工作者一方面要提高认识，另一方面应采取适当措施进行预防、治疗，并注意加强护理[15]。患者基础疾病的影响亦不容忽视，对这一特殊人群必须进行监测评估，积极改善其身体状态，增强机体免疫功能，避免或减少菌群失调的发生。
【参考文献】
1王爱民, 李起鸿. 人工关节置换术的现状及其进展. 中华创伤杂志，2002,18(11): 864-866.
2杨庆铭.骨科学.全国继续医学教育委员会.中华医学会,2006年5月,北京.
3吕厚山,徐斌.人工关节置换术后深静脉血栓形成. 中华骨科杂志,1999,19 (3) :155.
4熊德鑫.肠道微生态制剂与消化道疾病的防治.北京：科学出版社，2008，20-43.
5wilcox m，minton j.role of antibody response in outcome of antibiotic associated diarrhea.lancet，200l，357(9251)：158.
6郑爱民，杜海.胃肠手术后肠道菌群失调.空军总医院学报,2000,16(2)：102-104.
7司惠芳, 潘碟玲.老年卧床病人抗生素相关性腹泻的特点及护理.中华护理杂志, 2003,38(5) : 332-333.
8陈鸿，刘芸. 老年人广谱抗生素使用与肠道菌群失调的分析. 实用临床医学(江西),2007,8(9):363-365.
9schroder o, gerhard r, stein j.antibiotic-associated diarrhea. gastroenterol, 2006, 44(2) :193-194.
10szajewska h，mrukowicz j.meta-analysis：non-pathogenic yeast saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea.alimentpharmacolther，2005,22(5)：365-372.
11张喆，焦扬，崔良铎.抗生素相关性腹泻中医药防治策略的研究进展.现代中医药，2006，26(3)：66.
12尹曙明，郑松柏，翁书强，等.老年住院患者抗生素相关性腹泻调查.老年医学与保健，2004，10(3)：41-44.
13fujita m,hatori.n,shimizu m,et al.neutrolization of prostaglandin e1. intravenous solution reduces infusion pheletitis.angiology,2005,51(9):719.
14王津京.危重患者抗生素相关性腹泻的预防及护理.中国实用护理杂志,2007,23(10): 73-74.
15 陈文风.人工全髋关节置换术围手术期护理现状. 护理研究,2002,16(11):637-638.
