第1篇：提高临床急救医学的技术探讨
随着我国高等医学教育的迅速发展和卫生事业改革的逐步深化，以及近年来诊疗安全意识的空前强调tu和医学伦理学的发展，医学院校临床技能教学所面临的问题日益凸现。寻求提高医学生临床综合技能水平的途径和方法，是现阶段医学生培养的重要内容之一。模拟培训技术在国内医学教育领域中的应用己取得长足发展，但在急救医学教学领域的应用才刚刚起步。我们应用多媒体教学视频软件（模拟急救教学软件，美国Ane?f公司）结合SinMan高级综合模拟人等系统挪威Laeda公司出品）参照2005年国际心肺复苏（CPR)与心血管急救（ECC)会议指南，开设“临床模拟急救培训”课程，作为选修课。采用“简短理论讲授+分项急救技术练习+综合模拟演练+录像分析总结”的国际流行模式进行培训。让学员熟练掌握规范的急救技术，提高临床综合思维、判断能力，培养团队协作精神。
1培训对象和方法
医学专业七年制医学生，共18名，其中男8名，女10名，己完成临床实习工作，临床实习总评分优良。12教学载体包括多媒体教学视频软件、高端医学模拟训练系统和最新2005年国际心肺复苏与心血管急救会议指南。
1.2.1多媒体教学视频软件（模拟急救教学软件，美国Ane?f公司）包括单项急救技能技术（例如判断心脏呼吸骤停的方法和步骤、心脏复苏的体位、开放呼吸道的措施、人工心脏按压、心脏体外电除颤、气管插管等）的操作步骤、要点及注意事项，和急救综合演练技术的全过程，图文并茂，操作规范，解释详细。
1.2.2高端医学模拟训练系统(挪威Laeda公司出品）包括各单项操作模拟训练器（有人工心脏按压、气管插管、心脏体外电除颤等）和高级综合模拟人SmMn后者具有高度仿真效果，可模拟正常和异常的生命体征，及进行气道技能训练、心脏训练、心肺复苏、胸腔插管闭式引流、外周静脉穿刺等操计算机控制显示一定时间范围内各种生理参数的变化曲线，让模拟病例自动运行，也可随时将SmMn模拟人的控制切换成手动模式，模拟人可自行完成实时记录、储存、打印，并做出公正客观的评估，供培训老师察看训练的效果。所以，SmMar模拟人特别适合综合技能的模拟演练，例如医疗小组的模拟急救训练、模拟标准病例的诊治过程及病情变化处理等。
1.2.32005年国际心肺复苏与心血管急救会议指南是目前最新的临床急救医学的推荐方案，与2000年的国际复苏指南相比在某些方面有了改动。内容包括基本生命支持（BLS)、高级生命支持（ACLS)与复苏后治疗、意外事故处理和急救培训。我们参照指南并将指南中与本课程有关的内容例如BLSACLS的基本理论和实施流程等采用MirosoftPwerP〇nt2000软件制作成幻灯片。同时课程的教学大纲也是在该指南基础上编写。
1.3培训内容及方法“临床模拟急救培训”选修课程总学时数15学时，分3次进行，每次5学时。
1.3.1课程内容包括基本生命支持（BLS)、高级生命支持（ACLS)和心肺复苏（CPR)的综合训练，每次一个内容。基本生命支持主要讲解心搏骤停的原因、类型和诊断；心肺复苏的目的；心搏骤停的判断；介绍开放气道的方法和适应证、人工呼吸的方法、人工循环一胸外按压的方法、体外除颤技术、BL操作流程等。高级生命支持包括机械通气指征、气管插管技术、呼吸机参数调整、环甲膜穿刺技术、药物治疗等。心肺复苏的综合训练包括危重病特别是呼吸、心搏骤停的救治操作流程，救治小组的分工配合，病情变化的应急处理等。
1.3.2培训方法采用“简短理论讲授+分项急救技术练习+宗合模拟演练+录像分析总结”的国际流行模式进行培训。首先培训老师利用电子幻灯片讲解基本理论、实施流程，强调细节；再播放模拟急救教学视频软件，使学生有一感性认识；然后培训老师利用模拟人操作系统进行各操作内容的教学演示；最后由学生以小组为单位、进行分项急救技术练习，在练习过程中不断强调规范的操作手法、步骤流畅、操作思路清晰、要有团队分工协作精神。在课程的最后进行急救综合模拟演练，根据临床真实病例自行编写软件程序，分别模拟呼吸心搏骤停、严重心律失常、休克等危重病，输入smMn模拟人系统模拟急救病人，同时设置模拟场景泼病地点可选择模拟急诊走道、急诊卫生间等）建立模拟急诊抢救室，配备全套急诊抢救设备。学员分组在模拟人身上进行识别、评估分析、诊断、抢救治疗等综合演练，培训老师现场提示或引导。演练过程全程录像，操作完成后在培训老师的带领下回放录像，进行错误分析，并再次上机改正错误，观察体会正确抢救的结果，从自己的错误中学习提高。
2结果及学员反馈
2.1考核结果在急救综合模拟演练过程中，培训老师对学员的病情判断、抢救前转运、抢救程序、操作规范程度及熟练度、仪器调试使用、团队协作精神等方面进行考核，结果合格率达95.6%。
2.2学员反馈对这一近年来兴起的模拟急救操作课程的实施有无必要？如有必要，课程的实用性如何？对临床实际操作有无帮助？课程内容安排是否合理、完善？这些问题需要通过课程评价做出回答。对此，我们采用向学员问卷调查的形式实施。
3讨论
21世纪医学科学的发展己从“生物一医学”模式向“生物一心理一社会一医学”模式转变，医学更趋综合化和社会化。为适应这一转变，医学教学应注重医学生实践能力和创新能力的培养。但随着《执业医师法》、最高人民法院关于医疗纠纷诉讼中实行“举证责任倒置”的司法解释和《医疗事故处理办法》的相继出台，人们的法律意识和自我维权意识逐步提高，这使得法律地位本来就不明确的医学生处于尴尬的境地。尽管不少教师通过加强与患者的沟通，说服患者接受某些教学项目，但是相当多数的项目仍然难以实施教学，使得医学生像过去那样在病人身上直接学习的机会极为困难，特别是急救医学领域。而要能够有效实施好急救技术，就必须有扎实的基本理论、娴熟的基本操作、清晰的思路和敏捷的反应意识及团队协作精神，因此，就要做好“实战”模拟培训。在欧美发达国家，已广泛开展借助现代科技手段（各类仿真模型、全方位的综合模拟病人救治系统以及虚拟教学培训系统）创设医学各主要学科的临床操作技能，使之在进入临床之前得到全面提高。
我院于2003年购买了医学模拟训练系统一即“模拟人”娜威Laedal公司出品）将其应用于医学生及住院医师的临床技能教学和考核中，涉及内、外、妇产、儿科，收到了明显效果。模拟人在急救医学教育中具有广泛的应用价值，它具有以下优点：①不会影响患者的安全和隐私。②情景模拟时可以容许错误的判断及不正确的技术操作。③可以重复呈现一般的或罕见的急重病危机情景，由个人或小组成员来治疗模拟人。④在逼真的模拟环境中，可以使用各类复杂的临床仪器及设备。⑤在模拟过程中可以暂停操作进行现场的即席讨论，或重新模拟正确示范，或采取替代的处理方式及技术来重新演练。由于高端仿真模拟技术在国内用于急救医学领域时间不长，目前没有专门的教学大纲和教材，我们利用国外最新多媒体教学视频软件（模拟急救教学软件）并参照2005年国际心肺复苏与心血管急救会议指南，制定了课程内容。内容既涵盖急救技术的基本方面，又完全符合最新推荐方案，使模拟急救培训非常具有实用性。同时采用“简短理论讲授+分项急救技术练习+综合模拟演练+录像分析总结”的国际流行模式进行培训，实现培训的系统性和完整性。
通过多媒体教学视频软件与模拟人操作系统相结合的“临床模拟急救培训”课程，能够有效地提高实习生的临床急救操作能力、知识的综合利用能力、团队协作能力和自信心，并提高学生的临床思维、判断能力，从而提高实习效果。本课程受到了绝大多数学员的肯定，使该课程在临床医学教学中的推广奠定了良好的基础和实践。
当然，模拟急救技术不能完全替代临床实习或实践，模拟人的身体结构不同于真人，它只能让学生机械地掌握操作流程，缺乏与病人的沟通交流；在操作过程中出现的某些应急情况及意外在模拟人身上较难进行进一步的处理，而这需要在临床上不断地锻炼和实践。采取模拟急救培训与临床实习并重的方式进行急救医学教学会成为提高临床教学质量的有效方法和教学主流。
作者：韩锋锋，潘曙明，钱嵘，于洋，黄锦玲
第2篇：浅析急救医疗服务在急救医学中的应用
目前，国内优质医疗资源主要集中在大城市的大型综合性医院，而山区、海岛等边远地区的急救医疗整体水平普遍滞后，难以满足日益増长的急救医疗需求。远程医疗利用信息化手段打造高效的急救医疗平台，满足跨地域的医疗需求，为边远地区及灾区、战场、监狱、隔离区、急救现场的伤病员提供优质的急救医疗服务，在急救医学领域具备了发展的必要和广阔的应用空间。
1应用情境
WHO把“远程医疗”定义为“当距离成为决定性因素的时候，可通过通讯网络进行医疗知识的咨询”，在1997年的国际医学信息学会远程医疗会议上，WHO将急救远程医疗列为远程医疗的应用领域之一。急救远程医疗利用信息技术摆脱空间限制，强调医学专家与患者、基层医护人员、现场救援人员间的远程异地交流。
1.1现场急救
急救医学要求施救人员能在任何时间、任何地点和复杂环境中做出快速而准确的诊断和治疗决定。在应对突发公共卫生事件、战争、恐怖袭击、重大自然灾害（地震、海啸、火灾等）等情况下，在第一时间对伤病员实施应急性现场救治，争取抢救时机。但户外紧急救援任务具有随机性强、时间紧迫、流动性大、现场环境复杂等特点，尤其在重大灾难情况下，救援人员多为军人、警察、志愿者等非医学专业人员，难以在极端环境下采取正确的急救措施[2]。只有借助急救远程医疗平台，远离救援现场的医学专家才能指导救援人员实施临时性的抢救处置，尤其面对大量伤员时，制定抢救分级策略，高效分配急救资源，利用直升机和急救车分批次地有序转移伤员，减少灾后并发症和次生效应发生。
1.2监护运送
院前急救机构与医院急诊系统共同组成急救医疗服务体系，其中院前急救是最重要却十分薄弱的环节。尽管配置了车载急救设施，但在没有医学专家指导的情况下，很多时候急救车仍只起到运载工具的作用。通过车载急救远程医疗设备，危重症患者的生命体征信息能得到实时传输，随车救护人员可与医学专家直接沟通。由专家进行病情评估并给出急救建议，遂能快速缓解患者症状，减少并发症的发生，实现院前、院中急救无缝衔接，使救护车成为院内治疗平台的有效前移。在现阶段大型综合性医院急诊过度拥挤的情况下，医学专家通过急救远程医疗平台指导伤病员送诊分流，减少非危重症患者对急救资源的浪费，把急救资源留给真正需要的患者。
1.3急症诊治
医院急诊科收治的急症患者中神经系统疾病、心血管疾病占了很大部分，基层医疗机构的儿科、妇科急诊患者数量也不断增加，快速准确的诊断和及时有效的治疗是降低病死率和伤残率的决定性因素，因此很大程度上依赖于专科医师指导急诊科医生或全科医生做出快速处理。国外资料显示：85%的儿童突发性呼吸系统疾病可通过远程会诊方式，由初级医疗保健机构的医生和大医院的儿科专家协作完成。
1.4重症监护
随着掌上电脑（personaldigitalassistant，PDA)等智能化移动终端通过无线网络接入中央服务器，专家可通过远程医疗平台实时接收从患者床边的远程站点传输的音频、视频和生命体征信号，以达到“身临其境”的效果，在办公室或家里就能真实掌握病房内危重症患者的即时动态信息。
1.5远程影像学诊断
移动式X线、B超诊断仪等的应用使急诊床边影像学诊断广泛应用于急危重症患者的抢救和手术。在远程医疗服务的应用下，远程影像学诊断平台可以解决基层医院、隔离区、军事基地、监狱等区域由于缺乏影像诊断专家而限制急诊医疗服务水平的问题。会诊时，患者影像学资料遵循数字影像和通信标准或网络安全协议传向大医院的影像归档和通信系统，专家对患者X线片、CT片、MR等影像资料进行远程异地诊视。国外部分医疗机构尝试与境外处于不同时区的医院签订远程影像学诊断服务协议，利用合作医院的白班医生为本院的夜间急诊患者提供影像学诊断服务。从医院管理角度而言，远程影像学诊断网络的构建将减少放射科夜间值班医生数量，减少其工作强度和精神压力，既解决了临床实际问题，也降低了医院运营成本，使小医院或基层医疗机构也具备了低成本条件下的全天候影像学诊断能力。
1.6在边远地区、监狱、军事基地等特殊区域的应用
在交通不便的农村、山区、海岛等边远地区以及隔离区、监狱、军事基地等特殊区域，急诊医疗服务水平往往受医务人员技术力量的制约。急救远程医疗平台使大医院的优质急诊医疗资源能垂直延伸到边远地区和特殊区域，例如SARS病毒传播和汶川地震期间，医学专家利用远程医疗平台对隔离区和灾区患者进行远程视频会诊，为一线医护人员提供指导。此外，急救远程医疗服务也减少了这些区域的患者及医务人员来大城市就医的往返交通费用等。尤其在监狱囚犯外出就医过程中，如果没有急救远程医疗服务，不仅要动用救护车和医务人员，还要派遣安全保障部队，医疗费用将大大增加。
2实现方式
2.1交互式
在实时或同步模式下，医学专家与基层医护人员、救援人员、患者进行“面对面”的现场直播式会诊。这种方式通过高带宽通信网络传输信息，虽然费用较高但符合急诊医疗的需求，己被广泛应用于急救远程医疗服务。
2.2非交互式
在延迟或非同步模式下，医学专家下载远程站点上的患者信息并对其进行数据解析，通过研究患者病历、检验数据、影像学检查等资料，对异地患者进行非现场直播式会诊。这种方式对网络带宽要求较低，但由于无法提供实时咨询和快速诊断服务，因此只适用于非紧急情况，在急救医疗领域应用有限。
3技术要求
3.1生物信号获取终端
由心电图、摄像头、传感器等设备构成，获取患者生命体征、心电信号、血糖浓度等信息，对老年人或行动不便者还可通过移动传感器和定位传感器监护其行动。
3.2管理软件
由开展远程医疗服务所必需的系列应用，如议程设置、会诊申请、患者身份识别、患者档案管理（医疗记录系统）、信息传送、数据安全等模块组成。
3.3外部设备
由个人电脑、PDA、数码相机、扫描仪、高分辨率屏幕等组成。
3.4通讯网络
通讯网络平台的建立是实现远程医学信息传输的基础，通讯网络必须能满足流畅的音视频文件传输，对网络带宽的要求主要取决于传输数据大小和响应时间要求。①有线网络：目前国内的远程医疗网络平台大多构建在非对称数字用户环路、综合服务数字网等有线网络基础上，网络铺设及基础设施建设成本高，且限制了患者和医护人员的行动，难以满足实时、连续监测患者生命体征的需求。②无线网络：卫星通信、移动数据通信和无线局域网等无线接入方式具备能耗低、参数多、移动服务及投入费用低、建设周期短等特点，有良好的发展前景。随着无线网络，尤其是3G网络在国内大中城市的覆盖，其灵活的网络模式、高速的上网环境为远程医疗在灾害救援医学中的应用创造了网络环境。在地震、海啸、战争、恐怖袭击等重大灾难发生的情况下，救援人员能携带移动终端进入事故现场，通过无线网络将现场伤病员的生命指标、生理参数、音视频信号传回救援中心和野战医院，便可获取后方医学专家的指导。
4讨论
从1988年国内媒体首次报道远程会诊以来，远程医疗从无到有，经历了快速发展的过程。1999年，卫生部在《关于加强远程医疗会诊管理的通知》中，明确提出了远程医疗的概念和管理办法。2012年，国务院在《卫生事业发展“十二五”规划》中提到“卫生事业发展中不平衡、不协调、不可持续的问题依然存在”，并指出应“发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统，提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和公平性”。因此，远程医疗己成为调整医疗资源分布失衡、加快基层医疗卫生服务体系建设、推进城乡医疗卫生服务均等化的有效途径。随着现代急救医学的发展，对救护人员病情跟踪、资源配置、救护效率等方面提出了极高要求，必须通过急救远程医疗平台提供全面、紧急和便捷的医疗服务来减少死亡和伤残的发生。远程医疗作为信息技术与临床医学结合的产物，具备低投入性和高效费比的特点，在抢险救灾、反恐维稳、紧急救援、境外值勤等重大活动或突发事件中构建起医护人员之间的沟通渠道，承担起极端状态下的医疗保障任务。目前，远程医疗己成为一种新的急救医学服务模式，在危重症领域发挥其重大作用。
作者：陈屹一，顾国煜
