第1篇：国内MNS临床实践能力培养现状的分析
为适应我国医疗事业发展对护理实践人才的迫切需求，2010年国务院学位委员会审议通过了护理硕士专业学位研究生（MasterofNursingSpecialist，MNS)设置方案，以培养高层次、应用型、专科型护理专门人才1。可见，临床实践能力的培养是MNS教育的重要环节。护理人员的临床实践能力（Clini¬calPracticeCompetence，CPC)包括临床护理能力（例如：临床处置能力、护理沟通能力、健康教育能力等）、社区护理和在临床教学、科研及管理等过程中必须具备的能力。因此，与临床实践能力结合的课程设置，灵活多样的临床教学方法，符合我国国情的MNS评估与考核体系对临床实践能力的培养极为重要，是保障MNS培养的必要手段。现将国内外MNS培养现状综述如下，以期为我国MNS培养提供参考依据。
1国外MNS临床实践能力培养现状
国外20世纪50年代开始培养高级实践护士（AdvancePrac¬ticeNurse，APN)，是指在有限的时间内培养某一专科或专病方面的高层次、应用型、专科临床护理人才，即我国的MNS。
1.1课程设置
课程设置是培养护士临床实践能力的基础，只有拥有扎实的理论基础才能有效地与临床实践相结合。美国护理院校联合会（theAmericanAssociationofCollegesofNursing，AACN)提出课程设置是在培养具有专科临床护理实践专长的高级实践护士的总体要求下，将专业角色特定环境和循证护理实践贯穿其中[8，具体课程由各护理院校根据其办学宗旨、专业行为能力和概念框架自行规定。其课程设置可分为3方面：①核心课程，即护理管理、理论观点、咨询学、护理心理学、人际交流与沟通等，重视APN在临床中决策、领导及咨询等能力；②高级护理实践课程，即高级健康评估、高级生理病理及高级药理学、人体解剖学等，有助于在临床实践中及时发现并解决护理问题；③专科课程，主要由助产士、麻醉护士学会等各专业护理协会确定，直接为研究方向服务，更具专科性，例如：急救专科护理学、产科护理学、手术室专科护理等9。此外，美国较重视临床实践与课程设置的联系，规定临床实习时间至少为500h[10]，临床实践课程所占比例最大，专科实践学分最高。
1.2教学方法
灵活多样的教学方法是培养MNS临床实践能力的重要手段。在培养学生专科护理能力上，Michelle[12提出在导师指引下，学生设计、分析并演绎情境，学习危重病人的护理方法，并由同伴及专业人士共同评价，强调病人安全与高质量护理的理念。在培养学生评判性思维等临床能力过程中，Margaretha和Barbro在临床教学中改革PBL教学法，让学生担任传统PBL中教师的角色，以病人护理问题为导向，其他学生在该生的引导下，对病人的护理问题及护理工作情况进行讨论、评价并自我反思，建立学生的临床护理思维。采用反思小组监管教学方法以培养学生的管理能力，学生在专职教师和临床护士的指导下管理病人，并自行定期组织讨论会，分析汇报分管病人及其护理情况，对护理过程进行总结反思，培养对病人及自我的管理。仿真模拟实验室和标准病人营造了临床环境和病人病情变化情境，为MNS真正进入临床实践打下基础。
1.3评估与考核
规范的临床实践能力评估与考核是实现MNS培养目标的有力保证。在评估与考核内容方面，南卡罗来纳大学医学院和雷曼大学护理学院从沟通交流能力、安全护理能力、药品管理能力、评判性思维、角色发展能力和具体行为过程等方面评价，使学生在临床中更重视护理人文、管理及角色转变等。美国麻省大学护理学院参照美国护理联盟护理教育评价委员会(NationalLeagueforNursingAccreditationCommission，NLNAC)制定的护理教育评估规定和标准，结合自身发展特色，将临床教学计划、教学组织形式、实习环境及师资配备等是否符合临床实践教学原则纳入评价内容，保证了学生临床实践能力发展的充裕时间。在评估与考核方式上，运用校内、校外质量双评估模式，校内评估偏向与护理临床实践相关的课程设计、内容和组织等方面，校外评估偏向临床实习教学评估、科研水平评估等。同时借助网络信息监控，随时收集师生的实习教学反馈，实现动态评估与考核。
2国内MNS临床实践能力培养现状
2.1课程设置
我国规定MNS课程设置要充分反映护理实践领域对专门人才的知识与素质要求，以培养学生的临床护理实践能力为主。然而，各个学校对于课程设置仍未统一，部分院校开设有：①公共必修课程，即所有硕士研究生必须学习的课程，如统计学、医学英语等；②专业必修课程，即根据专业特点必修的课程，即诊断学、药理学、专科护理等；③选修课，即根据学生个人兴趣选择课程，例如：流行病学、卫生管理学。部分院校MNS的课程设置有别于科学学位，除了学习哲学、英语等，也涉及护理临床实践，例如：护理理论与实践、临床诊断学、临床研究方法等。可见，各院校对于MNS课程设置各不相同，培养的MNS临床实践能力无法达到统一标准。大多课程依附于临床医学（例如：诊断学、药理学等），偏重于临床医学基础知识，范围窄、跨学科课程少，不能很好的体现护理专业特色。个别院校仍沿用科学学位的课程设置，对专业学位研究生的实践能力培养缺乏一定的针对性。同时，我国MNS课程设置有一个共性，多个不同方向的护理专业课程设置基本相同，各专业方向的学生在第1年的理论课学习内容相同或近乎相似。
2.2教学方法
我国MNS教育处于起步阶段，对培养其临床实践能力教学方法的相关报道较少。闫鑫和李香玉主张以临床路径为基础培养MNS专科护理能力，需要MNS积极应对突发问题，因此研究出一种适合病情变化的临床路径记录单是关键。陈冠林等提出让MNS参与本专科临床教学，带教完毕书写一份教学记录备案，有计划、有目的地安排研究生讲授专科护理知识，以培养其临床教学能力。MNS针对临床护理工作存在的问题协助设计科研课题、参与导师的临床科研、撰写论文，以提高临床科研能力。然而，多数院校沿用培养科学学位研究生临床实践能力的教学方法，单纯由学生独立负责病人全程护理工作，完成专科护理查房，参加学术讲座及疑难病例讨论等，不能有针对性地培养其临床实践能力。教学方法与本科生一致，没有体现MNS的特色与优势，在培养MNS临床实践能力方面没有发挥积极作用。
2.3评估与考核
目前我国各院校根据自身情况对MNS临床实践能力的考评各不相同。主要从临床实践的时间和领域，出科考核及所实践专科领域的量化标准等方面出发。汤先萍等应用德尔菲专家函询法构建临床实践能力考评体系，包括专业基础知识、临床综合技能、评判性思维、临床护理科研、教学、管理、外语等指标，从病人、社会、毕业生就业率进行考评。有研究者提倡，过程性和总结性考核，在实践过程中，指导教师按需、按情境提问、检查、考核。MNS出科时，参照实践计划，综合评价实践内容、进度、效果，从组织纪律性、工作态度、自学能力、解决问题能力、敬业精神等进行考核27。然而，我国对于MNS临床实践能力的评估与考核仅仅局限于临床实践能力本身，而忽视了培养临床实践能力的其他因素（例如：教学评估等），较为单—的评估与考核方式带有较强的主观性，不能动态、及时的反馈临床实践能力。
3启示
综上所述，我国MNS的临床实践能力培养仍处于萌芽期，应不断总结国外先进经验，积极探索适合我国国情、体现护理专科特色的MNS培养模式，实现应用型高级护理实践人才的培养目标。
3.1优化课程设置，强化理论与实践相联系
建立一套区分于护理科学学位与临床医学专业学位研究生且具有MNS特色的课程体系，如设置精而深的护理专业课程，涵盖临床护理管理、科研、教学，不同专科护理方向的学生选修不同的护理专业课程28]。通过分阶段、渐进式学习，将理论知识融入临床实践中，避免理论与实践脱节。
3.2改革教学方法，激发学生临床实践兴趣
在进入临床实践前，可凭借设计-演绎-评价情境模拟和标准化病人，让即将实践的计划形成具体可行的实践教学模块体系，使MNS对临床实践能力的相关知识和技能有整体认识。然后根据导师专业方向，学生在各科轮转基础上进行定科培养，着重培养某一专科实践能力。同时，MNS自行组织反思小组实行临床实践自我监管，协助临床护理管理工作等。
3.3规范评估与考核，保障培养质量
从“教”与“学”两方面着手，在调查分析学生的临床实践能力基础上，评价与临床工作相关的管理、科研、教学能力。建立临床导师组的临床实践教学指导方式，采用形成性评价，进行动态评估与考核，随时反馈临床实践效果。借鉴校内、校外质量双评估模式，通过网络等多途径对MNS临床实践能力进行全方位、多视角的评估与考核。运用横向（学生-学生）和纵向(实习管理者-科护士长-带教教师-病人）评估与考核方式，结合学生自评，形成一系列多维评估与考核体系。
作者：杨婵娟，张云美，罗珩（400016，重庆市，重庆医科大学护理学院）
第2篇：护理院校理论教育与临床实践结合的建议
护理专业是应用性专业，要求培养的护士学生不但要有坚实的理论基础，而且需要具备娴熟的操作技能，才能在今后的工作中为服务对象提供安全的高质量护理服务。护士学生在成长的过程中，必须通过临床实习才能将所学的理论知识运用于实践，才能掌握娴熟的操作技能，才能逐渐形成批判性思维并具备临床思维的能力。长期以来，护士学生的临床教育问题以及理论教育和临床实践如何紧密结合是学校老师和临床护理工作者共同关注的问题。
2008年5月12日《护士条例》开始实施，对护士的执业注册要求、护士的权利和义务、医疗卫生机构的职责以及机构和护士的法律责任等均有了明确的界定。在护理教育中如何贯彻和执行《护士条例》的精神，将理论教育和临床实践紧密结合，使培养的护士学生逐步拥有解决临床实际问题的能力，以适应不断变化的专业环境是我们面临的课题。本文将从课程设置中临床实习的比重、临床实习的安排、学生临床实习指导、护患比例差异的影响等方面比较内地和澳门护理教育的现况，并提出将理论教育与临床实践紧密结合的对策建议。
1现况比较分析
1.1课程设置中临床实习的比重目前内地护理起始教育有3个层次，即中等专业教育、高等专科教育(高职高专）、学士学位教育，分别为3〜5年的全日制学历教育；在此基础上，还有硕士和博士的研究生教育。根据《护士条例》第七条第二款的规定，所有护理学生均须“在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习”。若以每个月4周、每周实习40小时计算，则内地任何层次护理起始教育的学生在临床实习的时数最少应为1280小时。
澳门目前的护理起始教育均为4年制的学士学位教育；另外还有学士学位后专科护理教育，以及与外地合办的硕士学位研究生教育。澳门护理院校的课程设置中很强调临床实习对学生能力培养的重要性，临床实习的学时安排较多，学士学位教育的临床实习时数为1656〜2440学时；而专科护理教育也要求不少于24周的专科临床实习，其中包括4周外地实习，以拓宽学生的专科知识领域和视野。
1.2临床实习安排
临床实习是护理教育不可缺少的环节，护士学生必须通过临床实习才能将所学的理论知识运用于临床实践。可以说，临床实习是引导学生将所学的理论知识融会贯通的惟一途径，是塑造学生正确专业态度的最佳方式，也是让学生学会做“人”的社会化方式之一。目前内地各层次的护理院校在护理课程的教学安排中，基本上都是将学生的临床实习安排在学习的最后阶段，即先在学校学习理论知识并在实验室进行必要的护理操作练习，直至学习的最后一年才进入临床基地开始实习。这样的实习安排不能让学生有效地将课堂所学的理论知识及时地运用于实践中，也很难将各护理专科知识融会贯通地应用于为病人提供的护理服务中。当然，也有个别的学校进行了一些改革教学模式的尝试，如中国协和医科大学护理学院、四川大学华西护理学院、郑州大学护理学院等，将护士学生的临床实习分阶段安排，使得学生有机会在进入专业学习的初期即有机会到临床实习，接触护理实践。
澳门两所护理院校对临床实习的安排均是从学生一年级学习了必要的护理理论知识后，即开始进入临床实习，也就是在学习的全阶段均有机会接触临床实践，根据学生所学的理论知识安排不同的实习内容，随着学生年级的升高，临床实践的时间逐渐增多。通过“理论学习一临床实践一理论学习一临床实践”的不断反复，让学生能够有机会面对陌生的临床情境和问题，有充足的机会将理论知识运用于护理实践，以激发学生主动学习的积极性。通过这种模式为学生提供了从实践中发现问题，带着问题学习、思考的学习机会，也让学生有机会对护理专业的内涵有更深入的认识和了解。
1.3学生临床实习指导
由于绝大多数内地护理院校学生的临床实习分散在多个医疗机构进行，并基本采用聘请临床护士担任学生实习带教老师的方法。而护理院校的老师在临床教学中大多只起联系作用，更多的任务仅为定期前往实习单位，了解学生的实习情况并进行一些协调工作；护理院校老师的课堂教学的时间远远多于临床教学的时间，因而使得院校的老师长期脱离临床实践，间接地带来了对临床护理工作了解不深入的弊端。而学生临床实习的带教任务主要由临床的护士承担，他们对学生所掌握的理论知识和实践技能的情况缺乏充分了解，一定程度上影响了临床带教的质量。另外，临床护理老师由于自身还承担一部分临床工作，往往很难真正胜任学生临床实习的教学任务。传授护理理论知识的老师与临床带教老师之间衔接不上的问题，更加大了理论教学与临床实践之间的差距。
澳门护理院校在学生的临床实习指导方面，采用“双重临床指导”的方式，由学校的全职老师和病区临床老师共同指导学生的临床实习。学校老师了解学生的特点和掌握知识的程度，而临床老师熟悉临床环境和病人的情况，这样就使学生可以得到及时和恰当的指导，也使得学校和临床的沟通很及时。通过这种方式的临床实习指导，建立了和谐有效的支持系统，可以引导学生树立正确的专业态度，增强对临床工作压力的适应，增强解决问题的能力，增加学生对护理专业的认同感。另外，学校的老师也通过直接参与临床带教的工作而对临床护理工作的现况有比较深入的了解，在课堂教学中可以灵活地结合实际案例进行讲解，较有效地避免了学校理论教育与临床实践“脱节”的问题。
1.4护患比例差异的影响
内地护理教育经过近30年的努力，在规模与质量上有了长足发展，注册护士人数从2006年142.6万人增加到2007年154.3万人，仅一年就增长了11.7万注册护士，但相对于人民大众迅速增长的健康需求仍显不足。根据《2007年我国卫生事业发展统计公报》，内地每千人口注册护士由2006年1.10人增加到1.17人，但护士数量仍严重不足，这也是导致目前内地护理质量受到影响的重要原因之一。过重的工作压力使临床护士疲于应付日常工作，忽略了护理作为一门“专业”发展的许多重要因素，也会或多或少地影响临床带教的过程和质量。这与护理院校对学生所进行的理论教育的理念“重视理论推理的严谨性、重视操作的规范性”是相违背的，因此造成了大部分学生在学习将要结束的最后一年到临床实习时所常见的“落差感”。
澳门在政府和护理界的共同努力下，近年来护患比例不断提高，2007年每千人口护士为2.50人。较为充足的护理人力资源是护理工作质量的保证，是推动护理工作真正突出其学科特点一一“人、环境、健康、护理”4个基本概念的前提，也是从根本上缩小学校理论教育与临床实践差异的重要步骤。
2对策建议
比较中国内地和澳门护理起始教育的基本情况后，就如何将护理院校理论教育与临床实践更紧密结合提出以下建议。
2.1建立多元化的人才培养模式
护理教育的改革从来就没有间断过，各护理院校都在尝试用更好的培养模式来保证护理人才的培养质量。内地从1996年由教育部组织、启动护理本科教育改革项目以来，已逐渐形成了政府主导，院校联合进行护理教育培养模式改革的新阶段，护理人才培养的模式也开始呈现多元化的状态。在护理教育改革的过程中，虽然有一些院校注意到了理论教育和临床实践结合欠紧密的问题，但由于招生数量大、资源和实习基地不足，短期内也难以找到行之有效的解决办法。只有建立多元化的人才培养模式，合理地进行护理课程设置改革，有效地利用临床资源，才能推动理论教育和临床实践的紧密结合。
建议在保证执行《护士条例》的前提下，各院校可以根据自身的情况，适当增加临床实习比重，为护士学生提供更多参与临床实践的机会，让他们从实践中学会主动学习、积极思索、承担责任以及学会如何成长为一名好护士和负责任的公民。
2.2合理安排临床实习时间
护理学是一门理论知识必须通过临床实践才能得到很好应用的学科，护士专业水平的高低也必须在临床实践中才能得到体现。学生学习了专业的理论知识后，如果不通过临床实践的运用，就不能很好地掌握知识以及融会贯通地应用知识。现代教育提倡以学生为本的主体性教育，就是弘扬学生在学习过程中的主体性，重视发挥学生的学习潜能和身心全面发展。通过“理论学习一临床实践一理论学习一临床实践”的不断循环，不但可以帮助学生将理论知识及时地运用于临床实践，还可以引导学生在临床实践中发现问题，带着问题去探索新的知识点。另外，通过反复的临床实践，可以让学生有更多的机会接触社会环境，形成从“社会”的角度理解“人”和“疾病”的思维模式，有效地增强与病人、家属以及其他医务人员沟通的能力。
建议各护理院校参考澳门护理院校或协和护理学院等院校对学生临床实习安排的模式，创造条件，根据学生掌握知识的程度及逻辑顺序，合理安排临床实习的时间和内容，尽可能地避免仅仅将学生的临床实习安排在学习阶段的最后一年，这样才能给学生提供最佳的学习机会，帮助他们更好地掌握专业护理知识。
2.3建立护理院校老师参与临床实践的长效机制
护理学对学生的实践技能有特殊的要求，护理教育所培养的人才不但需要具备扎实的理论基础，还必须具备熟练的临床实践能力，才能提供优质的护理服务。所以，如何通过临床实践中的磨练，协助学生掌握护理的理论知识和实践技能一直是各护理院校以及临床单位探讨的问题。而在护理教育的过程中，老师的引导对学生正确的专业态度及专业价值观的形成都有着非常重要的作用。
因此，各护理院校应该建立老师参与临床实践教学的长效机制，包括安排老师亲临临床教学第一线参与带教工作，而不只是发挥联系实习的作用。学校老师和临床老师相互配合对学生进行指导，将能让学生通过临床实习和对临床问题的批判性思考，有效地将理论与实践紧密结合；另一方面，每年应有一定的时间安排学校老师参与临床护理工作，这样老师能够真正了解临床护理工作的现况和发展，不断更新老师自身的知识结构，使得老师的课堂教学也能够更好地结合临床实践。而临床老师也需要参与学校的教学活动，了解学生的学习进度，相互配合，共同为培养合格的护理人才而努力。
2.4合理配置护理人力资源
护理人力资源不足已是不争的事实，是否合理配置护理人力资源与护理质量和工作效率都密切相关，许多学者均对此从不同层面有所研究并提出各种建议。针对内地护理人力资源配置严重不足的现况，如何合理安排学生的实习和临床带教工作就尤为重要。
建议有关部门制订医疗机构最低人力配置标准，不但需要考虑医院护理人员的配置要求，还应该重视社区服务中护理人员的配置，合理增加护理人员。同时，护理院校和临床单位需有效沟通、相互体谅，突出“以学生为本”的教学理念，形成良好的文化氛围，在人员紧缺的情况下，也必须保证实习的学生得到及时的指导。
如何将护理理论教育与临床实践更紧密结合不但是教育者关心的问题，也是临床护理工作者关心的问题。要使护理理论教育与临床实践结合得更好，需要学校与临床携手努力，共同参与，才能培养出新一代的合格护士。
作者：殷磊，王艳（澳门理工学院）
第3篇：循证护理临床实践障碍的原因及应对策略
循证护理（Evidence-BasedNursing，EBN)自20世纪90年代首次由McMaster大学护理系的AlbaDicenso教授提出后，经过20多年的不断探索，其内涵和临床实践也得到不断发展。有文献报道，应用循证护理方法比传统的护理方法更能够提高护士的临床护理水平。但护士在将循证护理理论应用到临床实践时却遇到了很多障碍，使循证护理理论与临床实践不能有机结合。有较多学者对循证护理临床实践障碍及其应对策略进行了深入研究，综述如下。
1循证护理的概念
循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，运用最佳科学证据，并使之与临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。循证护理的概念包括了3个基本要素：①科学可靠的研究证据；②护士的专业知识和临床技能；③患者的价值观、主观意愿和实际情况。循证护理的概念虽然已经被广为认识，但是很多人在循证实践中并没有认清实证的本质，只注重研究证据这一因素，而护士的专业能力和患者的价值观和主观意愿却并没有得到重视。在进行循证护理研究和实践过程中，3个基本要素要完美地结合，缺—不可，任何一要素没把握好，都会成为开展循证护理临床实践的障碍。
2循证护理临床实践障碍的原因
2.1临床护士方面
2.1.1缺乏正确的认识研究表明：部分护士认为很多护理新理论与日常护理工作关联较少，而且也不可能时刻与最新理论保持步调一致；部分护士尽管已经认识到科研对学科的作用，但真正在日常工作中应用的却很少；在临床护理工作中存在一些已经被证实不正确的传统习惯，却仍在按传统习惯执行，如吸痰前向气管插管滴注生理盐水稀释痰液，不但不能起到稀释痰液作用，还有可能导致呼吸机相关性肺炎，但临床上还在实行8。另外，很多人将证据等同于循证护理，在进行临床研究时，认为这就是循证护理实践，而不清楚临床研究可以作为循证护理的证据，但任何单一的研究结果并不能覆盖所有情况，应用于所有的患者。
2.1.2缺乏较高的信息素养信息素养是指能认识到信息需求并有效地获取、评价和利用所需信息的能力。Toups强调信息素养应该是医务人员在医疗实践中的必备技能。大量研究表明临床护士的信息素养能力不高，尤其表现在文献检索能力及评鉴能力上。皿等在新加坡调查研究了1486名注册护士，发现大部分护士不知道怎样选择检索语言，大部分护士只会用逻辑与(AND)，而逻辑或（OR)和逻辑非（NOT)用得很少，而其他如MeSH词、索引浏览（indexbrowsing)、截词（truncation)、通配符（wildcard)等也用得不多，护士查阅文献的来源也多是一些公用网站，而医学专业网站、循证护理相关的网站使用较少。Brancato[12]研究发现，由于研究文献质量参差不齐，护士对于检索到的文献缺乏评鉴能力和技巧，因而不能获得相关研究最可靠的证据。
2.1.3缺乏足够的时间Mclnerney等研究认为，缺乏时间是临床护士进行循证护理实践最显著的障碍。在这个网络高速发展的时代，每天都会有大量关于健康照顾的信息涌现在不同的媒体报刊，研究发现，仅仅关于家庭照顾方面的文献平均每月有8000篇，护士要做到保持信息及时更新，平均每天要花20h查阅文献。而当今很多医院护士资源短缺，护士编制配备不足，临床护士要在繁忙的临床工作中去用心发现问题，并花大量的时间查阅相关资料去寻找解决问题的最好方法，这无疑是一件非常困难的事。很多护士表示，只要有足够的时间，他们还是愿思在临床工作中充分运用循证护理的方法。
2.2研究证据方面
2.2.1研究证据质量不高最可靠的临床依据是收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT)后进行的系统评价（SR)和单个大样本RCT。但此部分证据缺乏比较。尽管近年来我国护理科研论文数量显著增加，但总体质量不高，表现为护理研究内容较零散、规模小、研究广度和深度不够，有特色的专科护理文章较少；经验总结性文章居多，实验性研究论文较少，而实验性研究又有很多科研设计不够严密。如应燕萍等在分析2003〜2009年循证护理教育文献时发现，在纳入文献中，随机对照方法、分配隐藏、盲法、样本量的估算、结果测量标准等并未很好地体现出来，护理研究论文的科学性不够。
2.2.2研究证据时效性差循证护理实践就是将最新最权威的研究成果应用到临床，强调研究证据的时效性。但研究表明，一方面，临床护士在查阅资料时往往首选教科书，但教科书更新很慢，一般需要3年或更长的时间，而在此期间会有大量相关的新的研究成果发表，因而临床护士查阅的教科书资料不能反映护理研究的最新观点；另一方面，护理研究者与临床护士的沟通较少，很多最新的研究成果不能及时传递给临床护士，导致许多有价值的科研成果不能为临床实践所借鉴和推广。
2.2.3研究证据与实践脱节我国护理研究起步较晚，研究规模较为零散，可重复性较差，缺乏对临床护理的指导性和实用性。研究表明，约1/3的护士认为现有的护理研究证据与护理临床实践关系不紧密，已有的研究成果应用到临床实践中的价值不大，很多护理问题的研究进度与临床实践的发展速度不相匹配，研究证据不能满足临床实践的需要。
2.3患者方面循证护理的三要素之一是，从患者的利益出发，充分尊重患者的自身价值和愿望，患者需要在充分知情的情况下，对自己疾病的护理做出选择，参与临床决策。在发达国家，患者的价值观及意愿已纳入循证实践首先应该考虑的范畴。只有患者才能充分了解疾病对自身的影响，患者才是疾病过程的真实体验者，因此，在临床实践的决策中，必须充分考虑患者的价值观和意愿，这样才能保证所做的临床决策的有效性和科学性。但是由于每例患者的价值取向及社会文化背景不同，每例患者都有自己的性格特点和行为习惯，因此，在循证护理实践中很难找到能应用于每一例患者的临床决策，患者的价值观和主观意愿与临床决策的融合难度很大。另外，在我国医疗护理的临床决策方面，长期以来都是以医护人员的决策为主，忽视了患者的主观愿望。国内循证护理病案报告中的多数报告较少甚至未提及向患者或家属讲解将要采用的循证护理方案、争取患者或家属的同意或结合患者及家属的意见应用临床证据等，未能详述向患者征求意见的过程和患者或家属的理解、支持程度。由此可见，患者的价值观、意愿和实际情况在临床循证护理实践中并没有很好的体现。
2.4护理管理者方面Hannes等调查发现，医院管理部门支持的缺乏是循证护理临床实践的一重要障碍。Brown等认为医院的的支持包括两部分：①医院提供的各种资源，包括资金的提供，网络信息的提供，临床图书馆员的协助等；②医院的管理支持，包括领导对循证护理的重视，医院对临床护士的培训，有经验和循证能力的指导者提供给临床护士的指导等。但目前这些方面做得还不够，有些病区还没有网络，很多临床护士还没有受到良好的循证护理知识和技能的培训。
3应对策略
3.1制定并应用影响循证护理临床实践的障碍量表明确循证护理临床实践的障碍有助于我们掌握阻碍循证护理临床实践的制约因素，以便有针对性地提出应对策略。早在1991年，Funk等根据循证护理的概念，从循证护理临床实践者个人的专业知识、技能和主观意愿，护理研究证据的质量及护理管理者的循证支持等方面出发，设计了影响循证护理临床实践的障碍量表；2008年我国研究者对量表进行翻译、评估和修正，制定了中文版影响循证护理临床实践障碍量表，并调查分析了120名护理人员，证明该量表具有较好的信度和效度，应用该量表能够帮助有效发现影响循证护理临床实践障碍的因素。影响循证护理临床实践障碍量表的应用，为我们进行循证护理实践指明了方向。
3.2提高临床护士的循证护理实践水平
3.2.1改革学校循证护理教育要提高临床护士的循证护理实践水平，必须从学校教育抓起。首先，要将循证医学的课程加入护理教育计划，在本专科及研究生教育中普及，研究并制定适合护理专业的循证护理教材，为循证护理教育提供较好的蓝本；其次，要加强医学统计学、文献检索等课程的教育力度，提高学生的信息素养；再次，在循证护理教育中，注重学生循证意识和态度的培养，注重学生评判性思维的培养，使学生能够将循证思想养成一种工作习惯，为以后的临床实践打下坚实的基础。
3.2.2加强临床护士的培训临床护士是直接与患者接触的护理实践者，是将理论成果应用到临床实践中的直接人员，是将理论和实践相结合的重要因素，所以直接对临床护士进行循证护理知识培训是解决理论难以应用到临床的良好策略。Grant等采用结构-过程-结果的连续模型，对临床护士进行1d的理论培训，然后进行12个月的指导支持和评估；StaffUeno等应用模拟试验的方法，使临床护士获得对临床实践进行评判性思考的平台，这些方法都能提高临床护士的循证水平。由于我国还缺乏具备扎实护理专业知识和循证技能的临床护理专家，因此，我国护士循证护理的培训应该梯度化，即首先培养一批临床循证护理专家，然后成立循证护理小组，再加强临床护士的循证技能培训，逐步过渡，而不可盲目的一蹴而就。另外，在培训过程中要注重护士信息素养的培养，通过开办文献检索、医学统计学等学习班或开展相关的业务学习等在职教育，提高护士查找文献的能力及评鉴能力。
3.3提高研究证据的有效性有效的研究证据是循证护理实践的关键因素，提高研究证据的有效性要从以下几个方面出发：①提高研究证据的质量：广泛开展实验性研究，提高研究工具的信度、效度和研究对象的依从性，在科研设计方面要保证样本量，正确设立对照组，采用合理的随机分组方法，实施正确的盲法试验，对退出与失访的病例数和退出的理由进行详细的描述，以保证研究证据的科学性和价值性；②保证研究证据的时效性：扩大临床护士检索资料的范围，检索范围不能限于教科书，而要扩展到循证医学数据库（Cochrane图书馆）和循证护理信息网站，如澳大利亚TBI循证护理中心的“最佳实践信息报道”等，以及时查阅最新的研究证据；③加强护理研究者和临床护士的沟通：护理研究者应及时了解临床护士急需解决的问题，有针对性地进行研究，确保研究证据与临床实践紧密相关，能够及时为临床实践提供指导。
3.4充分考虑患者的价值观和意愿循证医学服务核心是患者，临床决策必须通过患者的接受与合作，才能取得相应效果，患者对治疗和护理的关心及期望等都将直接影响临床决策。因此，我们在循证护理实践时要做到：①让患者充分知情：尽可能地为患者提供关于疾病的各种信息，如治疗费用，针对该患者可以采取哪些临床决策及每种临床决策的利弊等，正确引导患者针对自己的情况选择适合自己的临床决策；②让患者主动参与决策过程：研究表明，患者越是主动参与临床决策，对所获得的证据越是理解，就越能做出体现其价值观和主观愿望的选择，因此我们要尊重患者知情同意和治疗隐私，帮助患者选择最佳证据；③加强护患沟通：除扎实的专业知识和良好的实践技能外，我们还需掌握较好的人际沟通技巧，懂得如何倾听患者的心声，理解患者的疾苦，了解患者的真正需求，深入理解患者有助于我们做出合理的临床决策。
3.5提高护理管理者的循证支持李幼平等认为实施循证医学，医院应为医护人员提供以下必需的条件：①有效的政策支持；②快捷的网络系统和高配置的计算机；③多层次的循证医学电子资源；④拥有—批懂得检索循证医学证据，能够准确判断研究证据质量，接受过循证医学培训的图书馆专职信息专家为临床医生提供检索支持；⑤持续开展针对循证实践中实际问题的专题培训或继续教育，经常组织相关研讨会。这些也是护理管理者应该提供给临床护士的支持，为临床护士实施循证护理提供条件。另外护理管理者还要加强人力资源管理，合理配置人力资源，同时注意人员的分级管理，保证具备循证护理技能的护士拥有足够的时间完成循证工作。
3.6重视临床图书馆员的作用临床图书馆员具有较好的信息素养，能够帮助医护人员从众多可用文献中辨别文献质量，筛选出切题的文献，发现解决问题的答案，在医护人员的循证实践中起着重要的作用。Maatta等发现让临床图书馆员每周下病房1〜2次，参加护理人员的工作，通过此平台使临床图书馆员能够对临床护士的信息需求有一个深刻的理解，并可以预见临床护士的信息需求，能够对临床护士提供更有意义的指导。医院要重视临床图书馆员的作用，将临床图书馆员的办公室移到病房，加强临床图书馆员和临床护士的合作，为临床护士的循证工作提供有力的支持。
综上所述，充分认识循证护理临床实践的障碍并积极米取有效的应对策略，能够提高临床护士的循证护理水平，帮助临床护士为患者提供更人性化的护理服务。
作者：阮海涛，李玲，曾铁英（华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部 湖北武汉，430030）
