第1篇：针灸临床医学研究证据质量评价方法的建立
循证医学在几十年的发展过程中建立了一套比较完善的证据评价体系，其方法是建立在现代西医学体系之上，有着先进和值得借鉴的部分。鉴于中医学“整体观”和“辨证论治”的特殊性，其全套理论和方法并不完全适合针灸学的临床评价。因此，针灸临床研究证据的评价方法和体系不应完全照搬循证医学证据评价体系，而应该在针灸领域有所发挥和扩展。因此本文借鉴循证医学理念和方法，充分结合针灸医学科特点和特殊性，尝试性地建立符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系。
1针灸研究证据的来源和范畴的确立
基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示，根据针灸学科的发展现状和特点以及证据来源范围，本研究确定的针灸研究证据范畴主要包括：现代研究证据、古籍载录证据、专家经验证据，其中现代研究证据又包括随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作简要阐述。
1.1古籍载录证据 流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经验的积累，不仅涵盖了针灸安全有效的成功经验、针灸的适应症、禁忌症和注意事项等有价值的信息，并经过几千年临床实践反复证实了其真实性、可靠性和适用性。因此，古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一，本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献，从内容形式上说主要包括以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。
1.2专家经验证据 经验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录，是临床实践与医学理论相结合、突破和创新的结果，具有较高的理论概括和实践指导意义。因此针灸专家经验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经验总结主要为1919年以后国内针灸专家的临床经验类文献，按照专家资质分为针灸名老中医专家经验和一般针灸专家经验。
1.3现代临床研究证据 近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的主要来源。针灸学的特点之一是辨证施治，强调个体化治疗，并且疗法丰富，因此采用统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因此，本研究除了纳入随机对照试验研究，还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道，没有纳入系统评价或Meta分析。
(1)随机对照试验：随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT)是被认为是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计，证据的论证强度和科学性最佳。本研究将RCT作为针灸研究证据之一，但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量，又需考虑到针灸临床实际。
(2)非随机对照研究：目前，非随机的临床对照研究（Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中医药、针灸领域中占据多数地位。这类研究虽未采用随机方法，但采用对照组进行比较，故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因此，非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。
(3)病例系列研究：病例系列研究（Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群，可以充分施展针灸辨证论治特点，且费用低廉，而且在国内发表现代临床研究文献中，病例系列研究最多，故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。
(4)个案：个案（Singlecasestudy)，也称单个病例报告。针灸个案往往灵活多变地记录针灸疗效卓著的治疗方案或完整的治疗变化过程，是最能体现中医辨证论治、针灸疗法复杂干预特点的文献形式，对于针灸临床实践具有一定价值。因此个案也是针灸研究证据的纳入范畴。
需要补充说明的是，系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但针灸治疗方案随辨证论治灵活多变，强调临床研究的“同质性”的系统评价和Meta分析不足以——对比分析，难以顾及针灸辨证论治、复杂干预的核心特点，故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。
2针灸临床研究证据质量评价方法的建立
本研究在《循证针灸临床实践指南-面瘫》制定过程中形成的针灸研究证据评价方法和标准基础上，借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准6-7进行补充和完善，初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。
2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的
证据是论述性的，是临床经验记载或具体医疗过程的描述，故此，本研究主要考虑医籍质量、医家资质、记载形式（医案、论述）、证据应用强度、内容完备程度等因素，初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。
2.2专家经验证据的质量评价方法专家经验总结
一般由专家自己或他人概况归纳而成，来源范围包括专家经验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制定纳入排除标准，一方面依据专家范畴界定、作者、载体形式及经验总结可靠性等因素，初步制定专家经验证据的质量评价表及分级标准。
(1)质量分级标准：高质量文献：得分为5分者，且须符合前3条中1条以上。中质量文献：得分为4分者，且须符合前4条中2条以上（含2条）。低质量文献：得分＜4分者。
(2)评价指标说明：针灸领域名老中医专家的界定：在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医；进而依据文献学、医学史及针灸发展过程，参照国家中医药管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经验集成工作指导老师名单，经过专家咨询、讨论和总结，初步确定近现代针灸名老中医范围，他们的代表性著作以及由他人完成的经验总结为证据来源。
中文核心期刊：以北京大学图书馆编制的第一版至第五版《中文核心期刊要目总览》为依据进行界定。
2.3现代针灸研究证据的质量评价方法
（1)随机对照试验：本研究基于CONSORT声明[10、adad评分量表，结合针灸临床实际及文献特点对干预措施的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充，初步制定随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为11分者，且前3条得分为3分，第4～11条符合5条以上。中质量文献：得分为10分者，且前3条得分为2分，第4～11条符合3条以上；或者得分为8分者，且前3条得分为2分，且必须符合第4～11条符合5条以上。低质量文献：得分＜8分，且前3条得分1分；或观察对象没有明确的诊断标准。
(2)非随机对照试验：本研究在RCT评价基础上，根据非随机的临床对照试验研究特点，初步制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为8分，且前8条标准必须符合5条（含5条）以上。中质量文献：得分为8分，但前8条评价标准符合5条以下。低质量文献：观察对象没有明确的诊断标准；或得分＜8分。
(3)序列研究质量评价方法：本研究在RCT评价基础上，根据病例序列研究特点制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为8分，且前8条标准必须符合5条（含5条）以上。中质量文献：得分为8分，但前8条评价标准仅符合5条以下。低质量文献：观察对象没有明确的诊断标准；或得分＜8分。
(4)个案：针灸个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素。质量分级标准：高质量文献：得分为5分者，且须符合第4、条。低质量文献：得分＜5分，或得分为5分者，未符合第4、7条标准。
3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的形成
本研究遵循循证医学的原则和方法，结合针灸学科特点，通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制定了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准，证据质量与推荐强度的等级——对应，即高质量证据推荐强度也高。
4结论
遵循最佳研究证据是实践循证医学的关键环节，而证据的评价是保证其利用的前提。因此，本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床实践原理与现有文献特点有机融合，初步建立了符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系，该体系具有以下特点。
4.1参考循证医学证据评价方法 结合针灸自身特点循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源，其理念、思路和方法值得针灸医学深入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献，故此本研究以从文献中挖掘真实、有效的治疗方案为目的，参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科自身特点，建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包括RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法，同时强调名老专家经验证据和古籍载录证据的地位和作用，强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用，能基本体现针灸临床实践的规律和特色。
4.2以针灸临床决策为目的 最大可能纳入研究证据针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探索，它跨越两个不同医学体系，但归根结底还是以针灸理论及其实践为根本的，因此该体系必须兼顾针灸临床个体化、经验性等特色。随机、对照、盲法固然是临床可靠性评价的最好方法，但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有很多不适用性。针灸临床文献包含有RCT、CCT、病例系列研究、专家经验、个案报道、古籍载录证据等多种类型，各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱，也有针灸临床可适用性的高低，还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同，因此本证据等级体系以目前针灸临床证据水平现状为基础，调和多因素对证据水平的评价影响，最大可能的纳入各类有价值证据。
4.3多角度考虑影响证据质量的因素 针灸临床决策是一个非常复杂的多因素影响过程，从证据角度评价各类型针灸临床文献是值得被深入探索的新领域，针对针灸理论及实践的特殊性，在考虑现行循证医学评价指标外，本研究加入医家个人资质、水平、单位、载体、学术观点、具体针灸方案、理论解释等多方面因素进行评价指标的探索，并针对各类研究证据提出一套严格的评价方法和质量分级标准，以排除低质量或不合格证据，筛选出高质量的可信性强的证据，为临床应用提供切实可行的有价值证据。
综上，本研究采用文献分析方法、专家访谈方法和建立适合针灸诊疗特点和文献形式的证据分级，评价体系还是一项探索性的研究，故还存在研究证据的评价指标的确定可能不够完善，部分评价指标缺乏权威参考标准等不足之处，亟待在今后的研究和实践中不断补充和完善。
作者：任玉兰1，吴曦2，梁繁荣2(1.成都中医药大学图书馆，四川成都610075；2.成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075)
第2篇：循证医学在针灸临床研究中的应用及意义
临床疗效是任何一种医疗手段赖以生存和发展的基础，针灸学也是如此。但由于目前针灸的临床研究尚缺乏严格的评价标准和体系，所以其疗效尚未被广泛认可，这已成为当前制约中医针灸发展的“瓶颈”之一。如何正确地评价和认识针灸的临床疗效，并建立起科学的针灸临床疗效评价标准和体系己成为针灸临床与科研工作的当务之急。许多专家和学者对此已经做了较为深入探讨，借鉴和应用循证医学的研究和评价原则己成为普遍的做法。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM)兴起于20世纪90年代，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究的证据基础之上，提倡通过随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT)来获取最佳的证据。这对针灸的临床研究产生了很大的影响，但对于如何借鉴循证医学原则尚值得深入探讨。
1循证医学简介
循证医学的创始人当首推英国的内科医生和流行病学家科克伦（ArchiebaldL.Cochrane，1909—1988)。他于20世纪70年代开始倡导并实施临床随机比较试验(RCT)，现己成为循证医学的重要方法之一。1993年英国成立了一个国际性的非营利性的循证医学学术团体，即以他的名字命名，称为科克伦协作网（TheCochraneCollaboration)。
1992年加拿大McMaster大学的GordonGn-yatt博士在美国医学杂志JAMA发表文章，明确提出循证医学的概念。循证医学意为“遵循证据的医学”，目前己开始广泛地应用于临床各个专业领域影响着医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等各个方面，推动着经验医学模式向循证医学模式的转变。
循证医学是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策）以及患者价值观(关注、期望、需求)的结合。强调采用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者。其中最好的证据及其质量是循证医学的核心。1999年3月，中国循证医学/Cochrane中心在华西医科大学正式成立，这是世界上第13个、也是亚洲唯一的Cochrane中心，标志着EBM在中国正式引入。循证医学作为指导临床实践、制定科研计划、分析结果和临床决策的极其重要的方法学，近年来已成为人们越来越关注的热点。
2循证医学与针灸学
循证医学作为一门新兴的临床学科，很重视民族医学的发展，包括中医、针灸在内的各国民族医学都划归补充医学（complementarymedicine)的范畴，这给我国传统医学工作者创造了一个很好的发展契机。针灸学是中国人民在长期与疾病斗争过程中逐渐积累起来的医学，是中国人民智慧和经验的结晶。几千年来，为中华民族的繁衍和健康事业作出了重大贡献。针灸作为人类保健治疗的一种自然疗法，具有简、便、廉、效等特点，易被接受和应用。但是，历代针灸医生往往比较注重个人专业素质的训练和个人经验的总结，著书立说也多以经验总结为主，因而逐步形成了以个人经验和推论为基础的认识方式。随着社会的发展，人类的疾病谱发生了变化，非传染性疾病和多因素疾病等逐渐増加，为针灸的临床应用提供了良好的机会。传统针灸学的一些思维方式、科研和临床方法已经明显地制约了针灸学的发展。单凭个人经验或不完善的理论知识来指导针灸临床实践，已远不能满足人们应用针灸防治疾病的需要。
循证医学并不否定经验医学，而是经验医学的发展。经验医学是以对疾病病因病机有了经验积累性的认识，加上所积累的临床技能和临床经验指导医疗实践。而循证医学认为积累经验和相关技能是必要的，但仅凭直觉和不严谨的、粗略的临床经验，在缺乏系统的大样本观察时，不能作为指导医疗实践的全部证据。EBM的思维模式为针灸学提供了借鉴方式，要求医生不仅要有丰富临床经验，而且必须结合当前的最佳证据，同时考虑病人的需求，才能制定出最佳的临床防治方案。
3循证医学在针灸临床研究中的应用及意义
3.1循证医学在针灸临床研究中的应用日益深入和广泛
循证医学强调RCT、CCT(controlledclinicaltrail，半随机对照试验)这些证据强度较高的临床研究文献的价值，给我国传统针灸学带来了一定的启示与冲击。针灸学是中国传统医学的重要组成部分，也是世界医学的重要组成部分。但由于种种乏高质量的原因既往的研究对科学的方法学重视程度不够，缺临床研究依据，影响针灸学在防病治病中作用的发挥同时也影响了针灸学迈进世界主流医学殿堂的步伐。可喜的是，目前广大针灸工作者已经意识到这一问题的存在，在临床科研设计和工作中或多或少地开始应用循证医学的思想指导工作。
通过回顾性分析我国针灸杂志刊载的临床研究性文章，发现EBM观念正逐步被引入针灸临床研究，且有逐渐占主导地位的趋势，如1998年以前，《中国针灸上海针灸杂志针灸临床杂志志》刊载的RCT文章占临床研究性文章比率均不到20%；而随后几年的《中国针灸》>(1999一2004年）发表的RCT文章从1999年的174%上升到2004年的244%。依据Cochrane协作网工作手册推荐的检索策略对中国生物医学文献数据库进行检索，1987—2000年的RCT/CCT文献有8000多篇，2000年以后则激増到4万余篇。目前，已经完成针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、精神分裂症、原发性头痛、偏头痛、肩痛、术后恶心呕吐、放化疗后呕吐、经前期综合征、失眠、哮喘、类风湿关节炎、骨关节炎、慢性便秘、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛、可卡因依赖、阿片依赖、戒烟、网球肘、血管性痴呆、贝尔氏面瘫、腕管综合征、颈部疾患等的循证医学系统评价，为针灸临床疗效的肯定与深入研究提供了充分的证据。
3.2循证医学促进了针灸临床科研、诊疗水平的提高
EBM强调将最佳研究证据、专业技能和病人需求三者进行有机结合，缺一不可，才能做出最佳的决策。针灸临床医生普遍比较注重个人专业技能的训练，也能照顾病人的需求，但不善于很好地引用最佳证据，从而不能及时有效地提高针灸医疗水平。临床医生只有充分掌握了患者的真实情况，发掘并提出问题，然后收集相关证据，评价证据，并将证据、临床经验和病人的具体情况有机结合，才能制定出最佳治疗方案。通过对病人疗效进行客观分析评价，才能有效地提高医疗水平。通过应用EBM的方法，开展具有针对性的高质量的研究，才能促进针灸诊疗水平的不断提高。
3.3循证医学促进了针灸临床研究的信息交流与国际接轨
循证医学作为一门新兴学科，其迅速兴起离不开循证医学协作网的建设和计算机网络技术的支撑。循证医学协作网不仅是为循证医学提供最佳证据的国际组织，而且在证据的传播和促进用户参与方面起了不可替代的作用，大大促进了循证医学的进一步发展肩临床研究引入EBM观念后，这样所得的结论才能为国际医学界所承认，才能融入国际互联网，通过网络扩大信息的交流和共享。因此，EBM对于帮助我们提高针灸临床科研水平和质量，使针灸疗法的确切临床疗效得到充分、科学的证实，推动针灸学现代化、国际化，具有重大的意义1151。近年来，借鉴循证医学协作网的方式，国内一些重大课题进行了多中心、多学科、多方位、多层次的开放式研究，针灸临床研究依赖于这种协作机制可以壮大实力、扩充影响，更多地参与国际间的医学研究合作和交流。
4循证医学与针灸临床研究的思考
在针灸临床中引入EBM方法己渐成共识。但是，由于针灸自身的特点，难以简单地套用RCT的设计原则，因此有专家指出，必须探索新的可被接受的随机对照方案，针对中医的复杂性发展新的统计模型。
结合循证医学的方法，寻找体现针灸特色的临床科研和诊疗评价体系，应做到以下几方面的结合。
4.1循证医学的多中心、大样本与针灸的个性化辨证施治相结合
现代医学主要基于群体化的模式，对个体化特征重视不够。循证医学认为“多中心”“大样本”所获得的数据是最可信的，而中医学则强调的是“因人制宜”“因时制宜”“因地制宜”的个体化诊疗模式，以及“同病异治”“异病同治”的辨证论治思想。毫无疑问，辨证论治是中医临床的特色与精髓，因此在进行针灸临床研究设计过程中，必须思考如何在遵循循证医学的多中心、大样本的基础上，融入针灸的个性化辨证施治的特色，从而有助于构建针灸临床疗效的评价体系。
4.2针灸手法的标准化制定与“得气”相结合
针灸的手法操作是不同于药物治疗的特色之一，也是影响针灸难以达到标准化的因素之一。针刺手法是一种临床技能，手法操作是否准确、规范、熟练等，都直接影响到针灸临床疗效的发挥。因此，要按照循证医学的设计，做到针灸手法的标准化，存在一定的难度。是否可以借助现代仪器设备，如电针、激光等来统一刺激强度呢？如果单从制定针刺标准化参数来说是可行的，但若考虑针刺手法起效的特点来说，还是不完善的。众所周知，针刺强调“得气”。《灵枢。九针十二原》言：刺之要，气至而有效”，《标幽赋》也指出：气速至而速效，气迟至而不治。”从这个意义上说，即使规定了一定的刺激参数，若未达到“得气”状态，也不能算是有效针灸。因此建议在针刺的刺激参数确定上不仅要注意规范统一，还要突出“得气”这一针灸特色。
4.3盲法的设计与针灸的“治神”“守神”相结合循证医学多强调随机、对照和盲法等临床设计方法。随机设计可以排除分配的选择性偏倚，盲法与对照也是减少研究结果偏倚的重要方法，是目前现代医学研究和评价采用的重要原则。而针灸的一个重要特点在于医者的手法操作，因此试验中对医生的盲法是难以实现的。同时，“治神”和“守神”是针灸的又一特点。《素问·宝命全形论》说：凡刺之真，必先治神”，《灵枢·本神》也说：凡刺之法，先必本于神”，十分强调治神的重要性。说明医生既要观察疾病的表现，又要了解病人的精神状态和思想情绪。在全面掌握上述情况的前提下，运用适当的针刺手法，才能获得预期的治疗效果。《灵枢·九针十二原》曰：粗守形，上守神。守神是要求医生在针刺治疗中，精神集中，全神贯注，专心致志地体会针下感觉和观察病人反应，“神在秋毫，属意病者”。同时，引导病人注意针下“气”的感应，就此而言，对病人的“盲法”也难以实施。因此针灸的盲法设计，只能是对数据统计和分析人员实行盲法，即统计者不知道被观察者的治疗方案。针灸临床研究的设计只有充分考虑针灸操作过程中“治神”与“守神”要求，才能充分体现针灸特色，发挥针灸临床诊疗的最佳疗效。
4.4西医辨病与中医辨证相结合
RCT要求必须要有明确的权威的诊断标准。现代医学的诊断标准是“病”名，而中医的诊断标准则是‘证”或“症”名。那么，针灸临床试验中的诊断标准究竟该如何选择与取舍呢？针对目前这种中、西医诊断尚无法统一的情况，有学者提出了辨病与辨证相结合的思路，认为在纳入病例时应有患者的辨证资料，而随机分组后组间基线的比较不可缺少对辨证资料的比较，这也是在针灸临床研究中借鉴循证医学时需要思考的问题。
综上所述，针灸临床研究具有其自身的特点，循证医学对于针灸临床研究的意义在于它所提倡的方法学意义。传统的针灸学怎样与循证医学相结合，诸如怎样设计科学、严谨的针灸临床研究，整理和总结名老专家的经验，避免宝贵经验的失传；某些针灸临床研究因种种原因无法使用RCT；某些临床症状如疼痛、麻木等尚无公认指标作为评判标准；针刺手法、刺激量难以衡定；诊断标准、疗效评定规范化等问题怎样解决。我们必须充分考虑针灸的临床特点，同时借鉴EBM适于借鉴的东西来为针灸临床研究服务，目的是使针灸临床研究的设计尽可能地趋向完善，而不能盲目以针灸临床研究是否符合EBM的要求来看待和评价针灸临床研究。否则，针灸可能会失去她的特色而沦为一种程式化的治疗手段，这无疑会造成对针灸临床疗效评价的扭曲和误解。因此，在针灸临床研究中，既要坚持以中医理论为指导，保持针刺手法、辨证取穴等传统优势，又要充分借鉴循证医学等先进科研方法，摒弃其中对针灸优势限制的成分，吸纳其中有利的因素，达到切实提高针灸临床研究的可信度和可重复性，以进一步提高针灸临床研究的水平，促进针灸临床评价标准和体系的建立，推动针灸现代化和国际化进程，为我国的卫生事业和社会发展作出更大的贡献。
作者：胡玲,蔡荣林,吴子建(安徽中医学院针灸骨伤临床学院，合肥230038)
第3篇：推动针灸医学发展的措施探讨
循证医学的背景和概念DavidSackett的著作《循证医学：怎样实践和教授循证医学》2000年第2版指出，最早的循证医学思想起源于中国的乾隆时期。当代循证医学概念和命名的正式形成，是以1992年加拿大McMaster大学的GordonGnyatt博士在美国医学杂志（JAMA，1992，268(17)：2420-2425)发表的第一篇循证医学文章为标志。同年在英国牛津，IainChalmer及同事们正式创建了英国的Cochrane中心，次年成立了国际Cochrane协作网，正式开始了为循证医学实践提供可靠证据系统评价（Systematicreview、SR或Meta分析）的协作工作，旨在全球范围内开展循证医学研究，到现在全世界己发展到包括中国在内的13个国家，15个中心中国循证医学/Cochrane中心于1997年7月经国家卫生部批准在华西医科大学成立，在中国全面开展循证医学的研究和普及工作，同时开展适合中国国情的循证医学研究然而，循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基5础因此，循证医学是临床流行病学的应用和发展。同时ArchieCochrane等始于70年代的系统评价实践以及卫生技术评估（HTA)和管理医疗（managedcare)的出现均为循证医学的迅速发展起了重要的推动作用。
一、循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM)字面意思
研究证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断检验准确性和是：“遵循证据的医学”是指医生对病人的诊断、治疗、预防康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人需求三者有机结合的基础之上。最佳临床研精确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等；新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据；医学研究非常活跃，很少有永恒不变的“真理”现代临床医生应终生学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为病人提供高质量的医疗服务。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人需求指病人对疾病与健康所关心和期望的，在做出诊断和治疗决策时应当考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。概言之，循证医学提倡的是改变以往依据个人经验作为医疗决策和选择患者治疗方法的经验医学提升为根据科学研究结果进行医疗决策的循证医学，它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供高效益医疗服务的科学。它针对临床各科疾病的病因、诊断、治疗、预后、医学教育、卫生经济学研究和卫生决策等方面内容，通过系统收集各领域开展的临床研究结果，进行全面定量的综合分析，并以最为便捷的大众媒体(如Medline等）来发表结果，为医疗实践提供科学依据。 循证医学在针灸医学中的重要性针灸学是沿袭了几千年的传统经验医学，循证医学是一门新兴的医学方法学。循证医学并不否定经验医学，而是脱胎于经验医学，是经验医学的发展。经验医学是以对疾病病因病机有了经验积累性的认识，加上所积累的临床技能和临床经验指导医疗实践而循证医学认为积累经验和相关技能是必要的，但仅凭直觉和不严谨的、粗略的临床经验，在缺乏系统的、现代大样本的、规范的观察时，不能作为指导医疗实践全部证据。可见，将现代循证医学应用于传统针灸学，必然会促进针灸学的发展，使针灸医学脱胎出经验医学。
循证医学强调最佳研究证据、专业技能与病人需求三要素的有机结合，三者缺一不可。作为针灸医生，一般比较注重个人专业技能的训练和养成，如取穴、手法等，对病人的需求也能尽力考虑合理满足，但在应用最佳研究证据方法尚欠不足，主要表现在对最佳证据信息的获取、方法的运用及实际操作上的困难，针灸从业人员的素质参差不齐等，影响最佳证据的应用，这也正是循证医学在针灸医学中应用的空间和价值所在，应用得好与坏，直接影响针灸医学的发展循证医学在针灸医学研究中应用得越充分、越彻底、越完善，针灸医学脱胎于经验医学的程度也越高，越能促进针灸医学的发展建立针灸医学分析系统数据库，充分利用网上资源
针灸医学集几千年经验之大成以及近代的发展，积累了大量的、可贵的资料，要逐一翻阅，受时间、精力、条件等因素的制约，很难保证取得最佳研究证据。在高科技、知识经济与信息交融的时代，从事针灸医学研究人员、文献研究人员与计算机专业人员联手，研制、开发出针灸医学分析系统数据库，如经络、腧穴、针法、灸法、针刺镇痛、机理研究、证据规律、各系统常见病种的针灸治疗等，在古今、中外大量文献的基础上，由微机联网检索、筛选最佳证据，最后到智能化，充分满足针灸医学人员的科研与临床需要，不失为提高效率，获取最佳有效证据的方法。今年我院针灸学科有一名硕士生，硕士期间在导师指导下与计算机人员合作，研制了中风病透穴针法数据库，尽管还不完善，但我认为是开了一个好头，为循证医学在针灸医学的应用上迈出了可喜的一步。这方面应引起卫生行政部门的重视，加大力度，增加投入，逐步智能化、国际化，将对针灸医学的发展大有裨益。
Cochrane协作网的功能是制作、保存、传播、更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制订遵循证据的医疗决策；它的宗旨是协同合作，避免重复，减少偏倚，随机分析，推动发展，保证质量。该Cochrane协作网有50个系统评价组（如脑卒中组、神经肌肉疾病组、疼痛组、痴呆和知识障碍组等）可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochrane图书馆上查到，网址是www.cochra.nelibra.ry.com；也可免费获得摘要，网址是www-dcn-ed-uk/csrg/BestEvidence是另一种电子期刊，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面评价后的研究结果，网址是www.acponline.com；Medline是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅。统一针灸临床疗效评价标准，多中心随机对照试验。
针灸疗法作为中医学一重要治疗手段，有其适应证和禁忌证，临床上及针灸文献报道都存在着诊断标准、病例纳入标准、排除标准、评价标准不规范、不统一，科研设计不合理，随机、对照、盲法等原则的执行描述欠佳，数据的处理可信度较差等问题，吴滨等人曾手检《中国针灸》杂志199卜1998年发表的临床研究性文章1828篇，其中RCT文章263篇，占144%，指出改进针灸临床研究的设计方法，对提高针灸临床研究的质量至关重要。因此，非常有必要加强针灸研究科研设计知识的学习和培训，根据不同疾病制订相应的、统一的疗效评价标准，按科研设计的要求，开展多中心、大样本、随机对照临床试验。
临床流行病学认为，大样本、多中心、随机对照的临床试验（randomizedcontrolledtrial，RCT)是评价一种治疗措施的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。在缺乏大样本的RCT的情况下，对RCT高质量的系统评价(SR)也可以达到类似于大样本、多中心RCT的效果[3丨在短短的10年里，循证医学的提出已经在欧美等发达国家引起医学实践模式及观念的巨大变革，它使人们认识到，长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心RCT或RCT的SR后被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用。
二、吸取最佳证据，推动针灸医学的发展
循证医学三要素之一，就是收集最新最好的科学研究依据，一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。针灸疗法具有简、便、廉、验、极少副作用的优点，只要针灸医学科研人员，不断提高素质，合理设计，及时总结，吸取最佳证据，博采众长，日积月累，针灸医学定会充分发挥优势，不断创新，不断发展。
20世纪50年代以来针灸疗法发展的重要特征[4]之一是传统针灸方法与现代科学技术知识相结合创造出多种多样的刺灸技术，如把针灸与电学技术相结合的电针疗法、电热针疗法和电热灸疗法，与骨伤科松解术相结合产生的小针刀疗法，与药物注射技术相结合产生的小剂量药物穴位注射疗法，以及利用各种理化因子作为穴位刺激物而发展起来的各种无创伤性穴位疗法，如穴位磁疗法、经皮穴位电刺激疗法、穴位激光照射、穴位微波辐射、穴位红外线辐射、穴位药物离子导入疗法、穴位药物贴敷疗法等。在疾病治疗中尽可能地减弱或消除疼痛，减轻对人体的损害己逐渐成为现代治疗学的着眼点或选择治疗方法的前提和评价医疗水平的标准，无创伤穴位刺激的发展正是这种新观念日益受到重视的结果，可以预计随着人们对刺灸技术要求的提高和经皮刺激深部定位和定量研究的发展，各种具有精确定位、定量、无痛、无交叉感染的无创伤穴位刺激疗法将发展成为21世纪针灸治疗技术的主流实验针灸学的诞生.标志着中国针灸学己从经验医学时代进入实验医学时代。这种针灸实验医学时代的重要特点之一，是以实验分析研究方法为主，从器官、组织、细胞乃至分子水平说明针灸作用及其规律和机制。由于实验针灸学保持了传统中医理论和在针灸学术的固有特色，如整体观、天人相应观、形神合一观和辨证论治观，又借鉴了现代医学发展的模式和方法，因此针灸的实验医学时代的发展时程将较西医实验医学时代大为缩短，并将在21世纪在中医学各学科中率先实现从实验医学时代向现代整体医学时代的过渡。
作者：孙忠人，王胜，佟帅，单丽莉(黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨150001)
第4篇：针灸医学隐性知识传承路径的建立
知识管理是20世纪90年代兴起的一种全新的管理理论，在现代企业管理中得到了充分肯定，并已经广泛应用于诸多领域。该理论所提出的隐性知识的编码、共享及内化对于创新高校教育理念和进一步推进教学方式的改革，有着深刻的指导意义。本文基于对隐性知识特征的认识，结合针灸学科的临床特性，就针灸医学隐性知识的传承与临床能力培养的相关性作如下探讨。
1隐性知识的特征及其在高校教育领域的应用
1.1隐性知识的特征
在知识管理理论中将知识划分为显性知识和隐性知识。显性知识是指可以用规范化和系统化语言进行表达与传播的知识；隐性知识由英国哲学家波兰尼首先提出，被定义为：隐藏在各知识主体手中和头脑中的，并且能体现为技能、诀窍、技巧、洞察力、经验、心智模式和群体成员的默契等，难以通过语言和文字等外在形式表达，不易用特定符号编码或者不能编码的知识。他提出了“我们所知道的多于我们所能言说的”这一隐性知识理论的核心观点。
研究认为，隐性知识具有以下特点：—是意会性，即不能通过语言、文字等符号形式明确表述，“只可意会，不可言传”是其本质特点。二是个体性，隐性知识存在于个人头脑之中，个体生命是其存在的边界，跨越这个边界就意味着知识的传递。三是非理性，不能通过逻辑推理获得，主要靠直觉领悟。四是情境性，与特定的情景紧密相联，依托特定情境而存在。五是偶然性，不在一定时空必然出现，具有偶发性，很难捕捉，获取困难。六是创造性，与思维的创造性相一致。
1.2隐性知识在高校教育领域的应用
20世纪80年代隐性知识研究从哲学论述阶段进入到了实验研究和实践探索，90年代以后其研究的范围及应用空间不断拓展，越来越成为知识型企业获得成功的关键。而隐性知识管理在高校中的应用还处于探索阶段，初步研究结果认为，高校教育的知识传播与分享存在着大量的隐性知识，作为学校核心竞争力的是隐藏在老师和学生头脑中的隐性知识。相关研究方向：①主要集中在教师专业发展方面，认为教师的隐性知识对教学产生直接影响作用。②教学中的传递方式：强调师生间的密切联系与互动，有利于隐性知识的传递。③利用现代化的网络信息技术，能有效实现隐性知识的转化和共享。④隐性知识相对于明确知识具有逻辑上的在先性，是人认识行为的内在动力，因此隐性知识管理对创新性人才培养具有重要作用。综上可见，迄今的研究已对隐性知识的内涵、特性及作用价值有了较深刻的认识，人们已意识到它对教育过程的至关重要性。但令人费解的是，作为伟大的富涵隐性知识的宝库——中医学，却对隐性知识的运用研究极少，检索近10年中国知网相关文献，仅见3篇，而在针灸学中更属空白，未见1篇。
2针灸医学隐性知识与临床能力的相关性
作为国粹的针灸医学，产生于中国特殊的文化背景下，在其特有的经络理论、思维模式以及针灸技巧中蕴藏着极其丰富的隐性知识。针灸医学隐性知识，主要是指植根于针灸医家长期临床实践中，通过不断积累总结而产生的难以言表的独特经验知识，包括“认知”和“技能”两个维度，前者系心智、灵感、洞察力、思维模式等认知层面，后者体现为针灸技巧、手法诀窍等操作技能。
针灸临床能力的核心要素主要包括针灸医师必备的临床思维能力、针灸操作技能及临床创新能力。
2.1临床思维能力是运用中医思维规律，结合针灸临床特点进行辨病识证，正确诊断，并由此建立相应的针灸治疗方案的思维能力，它贯穿于整个诊疗过程中（辨证诊断和治疗决第）。“辨证论治”是中医独特的临床思维模式，须明“随机应变之理，而得圆机活法”其中蕴涵着丰富的心智、灵感、洞察力等内隐认知。
2.2操作技能是实施针灸治疗方案的动手能力，包括取穴定位、各种刺灸方法的基本操作技术以及综合运用的能力。针灸是中医的重要组成部分，除了必须具备灵活的辨证思维外，又要求特殊的操作技能，因此，更富有隐性知识的特质。
2.3临床创新能力包括创新思维能力和创新实践能力，即在思维上具有积极求异性，具有超常规性或批判性思维能力，并将自主创新思维积极运用于临床实践，创新针灸治疗思路和方法，攻克疑难病症。在隐性知识“认知维度”上，灵感等隐性知识具有创造性思维的特征，在“技能维度”上，诀窍等隐性知识具有创造技法的性质。与显性知识相比，隐性知识具有更强的创造性。
历代针灸大师的成功秘诀，多归结于在长期实践中所获得的高品质“悟性”这种“只可意会，不可言传”的“悟性”一一隐性知识的有效传承是培养针灸人才临床能力和创新精神的核心要素。
3建立以临床能力培养为目标的针灸医学隐性知识传承路径
3.1针灸学植根于临床，由此决定了临床能力培养的特殊地位历史悠久的针灸医学以临床为根基，它源自于临床，服务于临床，又依托其无以替代的“临床疗效”得以世代相传，并冲出国门，走向世界。针灸学是中医药学科中特色鲜明且具有原始性创新优势的学科，延绵数千年而不衰，其强大的生命力来自于独特的临床思维和针灸操作技能的传承与创新。针灸这种临床植根性，决定了临床能力培养在本学科教育教学过程中的特殊地位和作用，临床思维能力及操作技能的高低，始终是衡量人才培养质量优劣以及评价一名医生的最基本指标。因此，针灸作为一门临床学科，其人才培养的宗旨，当紧扣本学科特点，以临床能力为目标，为社会输送传承国粹精华、能充分发挥针灸临床优势的高层次专业人才，造福于人类。
面向21世纪，人们已不满足于单纯的机体疾病的治疗，其卫生需求由重治轻防型向预防-保健-治疗-康复一体化转变，并由技术服务扩大到社会服务。此外，随着老龄化社会的到来，疾病谱的改变，使医学面对众多难题。因此，创新思维能力和创新实践能力的培养，是“临床能力”的重要组成部分，只有具备临床创新能力，方能适应时代的需求以及现代科技突飞猛进的发展与挑战，为针灸医学的发展提供不竭的动力与源泉，使这一极具中国特色的传统医学，得以世代相传，弘扬光大。
3.2建立与隐性知识特质相适应的传承方式，是提高针灸临床能力的有效途径隐性知识具有意会性、个体性、非理性、情境性等特点，难以通过一般的课程讲授方式而有效传递，因此应建立与隐性知识特点性质相适应的传承路径，课内外整体设计，最终以实现针灸人才的“临床能力”培养为目标。
3.2.1课内——针对隐性知识载体和传递特质进行课程设计针灸医案和经典医籍是医家辨证论治过程的真实记录，是临床思维、经验智慧的结晶，是隐性知识传播的重要载体，因此在《针灸治疗学》中应重点强化案例评析环节，改《针灸医籍选》为《针灸医籍研读》，让学生在医案和经典的研析中揣摩历代名医的“心智”逐步建立针灸临床思维模式，并获取病无定式，知常达变的应变能力。进一步深化研究性教学活动，促成教与学双方密切的交流互动，从而有效实现蕴涵在教师个体中隐性知识的传递。增设《澄江针灸学派》选修课。该学派是全国中医界首位中科院学部委员、近现代针灸大师、针灸现代教育创始人承淡安先生为代表的精英及其传人几十年努力形成的学术体系，影响海内外，其深邃的学术思想及宝贵的针灸经验中蕴涵着丰富的隐性知识。通过开设特色课程，让学生在“承古纳新”、“格物致知”等学术精髓的传承中获得感悟与启迪，激励其弘扬、创新精神。
3.2.2课外——拓展延伸传承路径搭建师生交流平台，促成隐性知识的有效传递。隐性知识最本质的特征是默会性，又具有高度的个体性，依托人而存在，所以发送人与接受人之间耦合越紧密，传递的有效性则越高。通过导师制实现隐性知识的传承是牛津大学的成功秘诀，学生在潜移默化中，学会了导师的思维方式。这也正是中医传统的师承教育的优势所在“师傅”的心智、技巧等隐性知识通过这一途径得以传承，从而保证了“徒弟”具有较强的临床能力。因此我校汲取师承教育之长，在已实行的部分优秀本科生导师制培养模式基础上，推行全员导师制，促成师生之间密切的交流与合作，学生在跟师临证和课题研究中实现隐性知识的有效传递。
在已创建的《针灸学》精品课程网站基础上，运用知识管理理念，重新架构针灸网络平台，建立“针灸临床案例资源库及学习与测试平台”、“助学式针灸古典医籍研读平台”开设“研究性学习”、“网络学习共同体”专区，以网络为纽带，在更广的范围内支持知识共享与交流，通过相互间的沟通、质疑、对话及分享，促进隐性知识的传递及显性化过程。
创新实训教学体系，创建课外实践平台。思维心智和操作技能中的“奥妙”与“诀窍”难以表达，具有非逻辑性、不确定性、主体性和模糊性等特点，需要个人亲身参与其中，通过个体的行动并在行动中反复模仿、长期感悟，并不断积累，才能内化为个人的独特体验。为此，我们构建并实施了课程间内容交叉、跨学期、连续性、综合性的针灸专业技能“全程一体化”实训教学模式7，将技能培养贯穿于在校学习的全过程，使学生在长期不断线的实践中，反复模仿、尝试与顿悟针灸技能中的“难言”成分。同时创建了开放性大学生实训基地“朝阳模拟医院”实行大学生自主管理为主，专业教师指导和研究生助教两级辅导制，学生承担“医生”角色，接待和处理“病人”从而为逐步实现“只可意会，不可言传”的针灸医学隐性知识的获取和传递，提供了充分的学生亲身实践的机会和条件保障。
3.2.3建立以临床能力培养为导向的多元评价体系以临床思维能力、针灸操作能力、临床创新能力为核心设计评价指标体系，对隐性知识的获取水平或显性化程度进行适时评价（课程结束时的阶段性评价和毕业实习前的终结性评价），及时跟踪、修正和调节教学活动，最终实现培养目标。
总之，隐性知识管理在教育教学领域中的作用以及对学生创新思维和实践能力培养的重要价值日益被人们所认识，但其运用范围至今尚未涉足针灸医学领域。充分挖掘和深入探究针灸隐性知识的特质，构建与此相应的传承教育方式，这是实现以临床思维能力、针灸操作技能以及临床创新能力为核心的人才培养目标的有效途径。
作者：董勤(南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210046)
