前 言
糖尿病是临床上较为常见一种的内分泌代谢性疾病，主要是由于血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，从而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床上出现多尿、烦渴、多饮、多食，消瘦等症状，严重的有可能发生血管、神经等系统或部位的慢性并发症以及酮症酸中毒等急性并发症。近年来，我国糖尿病的发病率不断上升，其中发病的主要是2型糖尿病患者。随着经济社会的飞速发展，人们的生活水平不断提高，糖尿病人的增多使得我们不得不重视生活方式的调整。对于糖尿病人而言，患病后的护理及日常生活中的预防十分重要，为此，有必要对糖尿病的护理的有关问题进行研究和探讨。
1 糖尿病的临床资料
1.1 病人临床资料
本研究所选的临床病例为 医院2011年7月1日至2012年7月31日收治的2型糖尿病患者136例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。年龄36——78岁，平均58岁，其中男性78例，女性58例，病程1—30年。空腹血糖(10.8 4-3.61)mmol/L，餐后血糖(16.6 4-2.8)mmol/L，全部病例均符合糖尿病诊断标准。患者可表现为多尿、烦渴、多饮、体重下降;善饮、多食;消瘦、疲乏;皮肤瘙痒;四肢酸痛、麻木、腰痛;性欲减退、阳痿不育、月经失调、视力模糊等。并发症：糖尿病的慢性并发症可遍及全身各器官，主要有：心血管病变、肾脏病变、神经病变、眼部病变、皮肤病变、感染等。
1.2 发病时用药情况
对患者使用口服降糖药、胰岛素来控制血糖，控制不力的使用胰岛素强化治疗方案，主要采用动态双C治疗，主要方法为：首先对糖尿病患者进行 72 小时的动态血糖监测，将 840 个血糖测定点的资料输入特定的计算机系统，然后在计算机的控制下由胰岛素泵将病人所需的胰岛素按照人的胰岛素正常生理分泌模式输入到病人体内。对于患有肝肾功能损害的，给予对症治疗;对于出现低血糖症状的，及时调整用药剂量。
1.3 血糖监测
使用爱奥乐G-423型血糖仪，对患者血糖进行监测。对刚入院的患者，每天监测7次血糖，血糖值下降、平稳后，改为每天监测4次血糖。监测血糖时应当注意：①尽量在室温下;②避免将仪器置于电磁场(如移动电话、微波炉等)附近;③采血量不能过多或过少(特别是光化学法的血糖仪)。
2 强化胰岛素治疗中糖尿病发生的原因
糖尿病治疗方法有很多，胰岛素治疗是众多方法中比较好的一种，有些糖尿病患者不仅需要胰岛素治疗，还需要进行胰岛素强化治疗。对早期2型糖尿病患者应用胰岛素强化治疗，可以保护胰岛B细胞功能，有希望在很大程度上延缓糖尿病的进程。有研究结果显示，以HbAIc为控制指标，HbAlc每下降1个百分点，糖尿病患者中与糖尿病相关的死亡危险性就会降低25%，各种原因的死亡降低了7%，致命和非致命性心肌梗塞减少了18%。因此，2型糖尿病的胰岛素强化治疗在减少并发症的发生危险上具有重要的意义。但是，在进行胰岛素强化治疗的过程中，仍旧有出现血糖增高、“多饮、多尿、多食、消瘦”等代谢紊乱症状加重，甚至心、脑、肾等重要器官的并发症出现或加重的情况。探究其原因，主要由以下几个方面：
2.1 降糖药物因素
临床常用的强化胰岛素治疗的常用方案有：每日4次注射法、每日2次混合注射法和每日3次混合注射法，这几种治疗方法虽然能使血糖得到较好的控制，但不能很好模拟人体胰岛生理分泌，血糖波动大，低血糖风险相对较大。 目前更好的胰岛素强化治疗方案是动态双C治疗，这种强化治疗是通过精细动态血糖检测和胰岛素泵强化治疗来替代受损的胰岛模拟人生理分泌曲线精确注射胰岛素，其方法为：首先对糖尿病患者进行 72 小时的动态血糖监测，将 840 个血糖测定点的资料输入特定的计算机系统，然后在计算机的控制下由胰岛素泵将病人所需的胰岛素按照人的胰岛素正常生理分泌模式输入到病人体内，因此能更好地控制血糖，且有较低的低血糖风险。但是，如果长期使用，患者机体会产生一定的副作用，甚至出现胰岛素抵抗现象，即：胰岛素用量越来越大，控制血糖效果下降。如此一来，患者血糖反而会增高。
2.2 日常饮食因素
饮食疗法是治疗糖尿病的常用疗法，被誉为治疗糖尿病的基础，被要求长期严格坚持。日常生活中，常有患者对饮食疗法认识不足，运用不科学，要么就是坚持不了，控制不住饮食，要么就是控制过于严苛，导致低血糖，不得不进行低血糖的治疗。如此反复多次，使得机体常处在一种危机调解过程中，造成了极大的损害。饮食控制不好，胰岛素强化治疗时，胰岛素的用量控制就不恒定，也不易测量和把握，对治疗十分不利。常常会降低疗效，甚至会使糖尿病加重。
2.3 患者年龄因素
胰岛素强化治疗的效果与患者的年龄及患病时间的长短都有着密切的联系。从临床调查来看，老年人是糖尿病的高发人群。主要原因是，老年人随着年龄的老化，胰岛分泌功能逐渐衰退，体内胰岛素不足，使得血糖持续增高。在为患者进行胰岛素强化治疗时，应当充分考虑到患者的年龄因素。同时，患病时间长的患者，随着年龄的增长，胰岛功能衰退，胰岛素的用药量也得逐渐加大，胰岛素控制血糖的效果逐渐下降和时间缩短。加之老年人肝肾功能衰退，常年用药更是增加了肝肾的负担，容易造成肝肾功能的损害。
3 防止糖尿病发生的护理对策
3.1 预防对策
3.1.1 指导患者控制日常饮食，饮食控制是糖尿病患者的一项治疗措施。护士要指导患者掌握血糖、尿糖、体重的自我监测方法来控制饮食，教会患者对食物的认知，使之学会饮食搭配，坚持少食多餐，自觉控制饮食。注意吃饭要细嚼慢咽，不暴饮暴食，保持生活的规律性，多吃蔬菜，尽可能不在短时间内吃含葡萄糖，蔗糖量大的食品，有效防止血糖在短时间内快速上升。总的原则是低脂、低糖、低盐、粗细粮搭配和高纤维素饮食。一定要按照制定的食谱进食，主要以蔬菜为主。不仅要控制主食，还要控制鱼、肉、蛋、油等副食的摄入，患者如有饥饿感时，可吃少量南瓜子，增加蔬菜食用量，采用低盐饮食。
3.1.2要注意指导患者适当、适时运动，运动的强度以中、轻度有氧运动为宜。活动量不宜过大，时间不宜过长，每日活动时间一般为40～60分钟，而且持之以恒，循序渐进，以促进外周组织葡萄糖的利用。避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。1型糖尿病人在活动前要注意少量补充额外食物或减少胰岛素用量。
3.1.3对口服降糖药物的患者，应当教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。口服磺脲类药物应当观察患者有没有低血糖反应。对应用胰岛素治疗的患者，要注意观察是否出现不良反应。胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应该有计划地改换注射部位[1]。
3.1.4注意预防感染。加强口腔护理，预防口腔、泌尿系统的感染。进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。是预防皮肤损伤和感染，防止出现糖尿病足。
3.1.5向病人介绍口服血糖药及注射胰岛素的有关注意事项，并讲解如何预防识别低血糖反映，高渗性昏迷和酮症酸中毒的常识，嘱其定期门诊随访有异常立即就诊。
3.2 应急处理
3.2.1酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。
3.2.2 低血糖护理：在使用胰岛素时要密切观察和预防胰岛素的不良反应。常见有低血糖反应与胰岛素使用剂量过大、饮食失调或运动过量有关，多见于Ⅰ型糖尿病病人。表现为疲乏、头昏、心悸、出汗、饥饿，重者可引起昏迷。当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：立即平卧休息，有条件应先做血糖测定，根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料以缓解症状。昏迷者应立即抽血、查血糖，继之静脉推注50%葡萄糖20～30mL。根据情况调整胰岛素的有效使用剂量和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键，若就餐时间推迟，可先进食些饼干，也可以静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素[2]。
3.2.3过敏反应的护理：注意胰岛素过敏反应主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见。罕见血清病、过敏性休克等严重过敏反应。护士应作好抢救准备。
3.3 全面立体预防
3.3.1健康教育
对患者进行积极的糖尿病防治知识宣传教育，多进行知识宣讲，鼓励患者心理放松，积极治疗，乐观面对。对患者进行宣教认识疗法是我们对患者进行宣教的理论基础，对一些无临床症状或临床症状较轻、只是在体检中发现的患者，让他们了解慢性高血糖与糖尿病慢性并发症的发生和发展有着密切的关系[3]。同时，让他们看到糖尿病的可防性和可治性，以及不防不治的危害性和严重性，对临床症状较重或出现不同器官并发症患者，让他们明白延迟和制止糖尿病及并发症的发展和恶化可减少糖尿病的致残和死亡。帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。协助患者适应生活问题。糖尿病患者住院后角色改变了，生活环境也变了，同时要接受糖尿病的治疗，也就意味着要求患者改变自己多年来形成的生活习惯，饮食治疗是糖尿病的一项基本治疗措施，不管患者的年龄和病情的轻重，也不管是否应用药物，患者都必须严格执行长期坚持为其制定的饮食方案[4]。
3.3.2合理饮食运动
控制饮食是糖尿病的重要治疗措施，合理调配饮食是治疗糖尿病的重要环节。其目的在于减轻胰岛β细胞的负担，纠正代谢紊乱，消除症状。饮食应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素，同时应定时定量。对轻型病例，可单用控制饮食疗法。可以根据病人自身体重和状态，估算一天中大致消耗的热量一般情况下休息状态的成人：每日25-30kcal/kg;轻体力劳动者:每日30-35kcal/kg中等体力劳动者:每日35-40kcal/kg;重体力劳动者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病者应酌情增加10%～20%，过重或肥胖者相应减少10%～20%。对于脂肪、蛋白质、碳水化合物分配。脂肪：每日0.6～1.0/kg，约占总热量的 30%。蛋白质:每日0.8～1.2/kg约总热量的12%～15%。其余部分碳水化合物补充约占50%～60%。三餐分配按食物成分表将上述热量折算为食谱，三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。按此食谱食用2～3周血糖应当下降，多数轻症糖尿病病人，病情逐渐好转，血糖、尿糖基本恢复正常，若血糖、尿糖控制不佳时则可加用药物治疗，但对使用胰岛素的病人，避免低血糖，应作必要的调整，可与两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中[5]。
运动疗法具有降糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、降低甘油三脂及升高高密度脂蛋白等作用，减少降糖药物的用量，还可以避免肥胖和过度紧张。安排运动时要遵循循序渐进的原则，运动适量，避免过度劳累的原则，了解运动的禁忌证：血糖>16.8 mmol/L、酮症酸中毒、增殖性视网膜病、肾病(肌酐176 μmol/L)、严重心脑血管疾病、糖尿病足、合并急性感染的病人。2型糖尿病病人运动时以中等强度为适宜，简易的计算方法是根据年龄计算运动中的脉率：运动中脉率=170年龄(岁);根据患者的病情、爱好去指导患者选择合适的运动方式，如散步、保健操、太极拳、游泳、老年迪斯科、气功及家务劳动等。一般在饭后1h左右运动最为适宜，每日 2～3次，每次30～60 min。运动不可间断，要持之以恒。为了避免低血糖发生，最好选择在饭后血糖较高时进行，在活动时应注意周围环境是否安全，并携带甜点，及写有姓名、家庭地址、亲人电话号码和病情卡以应急需[6]。
3.3.3普及家庭护理
糖尿病患者的家庭护理很重要。患者日常应当劳逸结合，避免过度劳累。注意个人卫生，保持全身及局部清洁，尤其是口腔黏膜、皮肤、会阴部的清洁。少去公共场所，戒烟酒，注意保暖，防止上呼吸道感染。注意饮食卫生，防止消化道感染。护士应当指导患者学会尿糖定性测定，有便携式血糖测定仪者向患者说明并演示血糖仪的使用方法，同时让患者了解尿糖和血糖测定的结果意义。为预防足部并发症，应当指导患者选择合适的鞋袜，鞋型宜选择方头，要保证鞋较足略宽、透气且有一定的抗击外力的作用。不要穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋，还要经常检查并取出鞋内可能存在的异物。袜子应选择棉质地和羊毛质地为好，既吸汗又透气。袜子不要太大，不要穿有松紧带的袜子。每日换洗，不要穿有补丁或破口的袜子，以防脚的压力不均，影响血循环[7]。对于患病时间比较长的患者，指导其注意足部护理，特别注意每天对足部进行检查，查看足底皮肤有无红肿、皲裂、水疱、挤压伤、脚癣、抓伤及足趾变形。其次要注意保暖，袜子要吸水性好，透气性好，柔软宽松，最好是纯棉制品;洗脚时注意水温不要过高，避免烫伤。关键的是指导患者按时用药和监测血糖，遇有问题及时处理[8]。
4 护士护理工作中需要注意的问题
4.1 药物治疗需要注意的问题
胰岛素治疗的护理胰岛素应置于冰箱(4℃)中冷藏，禁止冷冻，为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1 h自冰箱取出恢复至室温。如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前皮下注射;如分3次注射，早餐前剂量应最大40%，午、晚餐前各 30%，注射胰岛素要在餐前30 min皮下注射，注射后0.5h之内进餐，防止低血糖发生。注射部位可选择手臂三角肌、腹部及大腿等，有计划、按次序的更换注射部位。避免2周内在同一部位注射2次可防止注射部位萎缩或增生。指导患者在注射前用指尖轻触每一个注射部位，如触到硬结、肿块或表皮凹陷、感到痛楚及颜色改变时，应在症状消除前暂时避免在该部位注射胰岛素[9]。
口服降糖药物有磺脲类、双胍类。教育病人按时按量吃药不可随意增量或减量，观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重变化，观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。磺脲类药物：主要不良反应有厌食、胃酸分泌增多，胃部烧灼感，同时服用制酸剂可减轻或防止发生。服用剂量过大或饮食不配合可发生低血糖反应。较少见药物过敏、粒细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹等。双胍类药物主要不良反应为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。上述降糖药物对肝、肾功能减退者不宜用。葡萄糖苷酶抑制剂：主要不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃炎病人应忌用。服用时应与第1口饭同时嚼服[10]。
4.2 选择正确的采血部位和采血方法
进行血糖监测时，要注意正确的采血部位和方法，以防止影响到血糖监测的结果。注意尽量不要选择指腹部作为针刺部位，不要强力挤压皮肤，采血时注意从掌跟向指尖挤，切忌挤压针尖处。
4.3 血糖的监测
应当做好血糖监测日记，包括：血糖测定时间，血糖值，进餐时间及进餐量，运动时间及运动量，用药量及时间以及一些特殊事件的记录[11]。如果发现血糖过高或过低，对监测结果产生怀疑时，要即时做静脉血糖检验。
4.4 胰岛素配置与保存
胰岛素作为一种生物制剂，在使用中必须恰当的保存。对于那些不马上使用的胰岛素(没有开封的瓶装胰岛素和胰岛素笔芯)应该保存在2~8℃之间(冰箱的冷藏室中)，直到有效期前，胰岛素都会保持其有效的生物效应。胰岛素不能放在冰箱的冷冻室中，冷冻结冰的胰岛素不能再解冻使用。瓶装的胰岛素在室温下(大约 25℃)，可以安全的存放六个星期左右。胰岛素笔芯常温下可以保存约四个星期。使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，可随身携带保存4周。所有的胰岛素都不能暴露在热和直接阳光下。没有冰箱的情况下，没有开封的胰岛素可以保存在荫凉干燥处，保存时间相对缩短[12]。
4.5 微量泵运用中的护理
加强巡视观察，严密观察用药的局部反应;向患者及其家属说明使用方法及治疗目的、注意事项，防止自行调节;微量泵输液为专用通道，尽量不与其他药物共用一条静脉。一般留置针在5d即要更换，避免长期输液造成静脉炎和穿刺局部炎症。加强工作责任心，操作规范化，要熟悉微泵性能，正确掌握使用方法和各键的设置，了解注意事项，并对常见的问题有高度的认识。及时清洗泵表面污物、残液，医学教育网搜集整理防止腐蚀机器，用后由专人保管[13]。
4.6 预防并发症
注意无菌操作，动作要轻柔，患者床铺要清洁，防止出现感染等并发症。
5 讨论
糖尿病是一种目前我国的常见、多发疾病，影响其治疗的因素很多。患者情绪、疾病防治知识的掌握、饮食控制、运动等行为习惯、日常用药剂量是控制病人血糖的关键。因此对糖尿病人的护理要特别细心和耐心。护理工作人员要多与患者沟通，注意随时调整患者的食谱、餐量与餐数。注意患者的情绪变化，只有这样，才能满足不同类型患者的不同需求。
注释：
[1]周云辉，周晓艳.谈谈糖尿病的护理[J].新医学导刊，2007，7(6):7.14.
[2]刘红英.糖尿病的护理[J].哈尔滨医药，2006，26(6)74.
[3]任 寰，董颖越，刘鸿艳等.糖尿病病人生存质量研究进展[J].护理研究，2008，22(2):397.
[4]任 寰，董颖越，刘鸿艳等.糖尿病病人生存质量研究进展[J].护理研究，2008，22(2):397.
[5]程连心. 糖尿病的护理.时珍国医国药[J]. 时珍国医国药.2009，09.
[6]程连心. 糖尿病的护理.时珍国医国药[J]. 时珍国医国药.2009，09.
[7]孙耐芳.老年糖尿病的护理[J].中国基层医药，2003，10(4):375.
[8]程沛民.老年糖尿病的护理体会[J].中医药导报，2006，11(12):57.
[9]刘红英.糖尿病的护理[J].哈尔滨医药，2006，26(6)74.
[10]孙耐芳.老年糖尿病的护理[J].中国基层医药，2003，10(4):375.
[11]张一波.糖尿病患者的自我血糖监测[J].中华护理杂志，2006，2(41):2.
[12]李秀均，钱荣立.胰岛素抵抗及其临床意义[J].中国糖尿病杂志，1999，7(2):163.
[13]张一波.糖尿病患者的自我血糖监测[J].中华护理杂志，2006，2(41):2.
参考文献
[1]周云辉，周晓艳.谈谈糖尿病的护理[J].新医学导刊，2007，7(6):7.14.
[2]程沛民.老年糖尿病的护理体会[J].中医药导报，2006，11(12):57.
[3] 程连心. 糖尿病的护理.时珍国医国药[J]. 时珍国医国药.2009，09.
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[5]张一波.糖尿病患者的自我血糖监测[J].中华护理杂志，2006，2(41):2. [6]李秀均，钱荣立.胰岛素抵抗及其临床意义[J].中国糖尿病杂志，1999，7(2):163.
[7]任 寰，董颖越，刘鸿艳等.糖尿病病人生存质量研究进展[J].护理研究，2008，22(2):397.
[8]潘冬梅.糖尿病的护理[J].职业与健康，2006，22(14):1130.
[9]马学毅.糖尿病时的胰岛素应用[J].中级医刊，1997，32(4):45.
[10]糖尿病.百度百科. http://baike.baidu.com/view/923.htm?pid=baike.box
[11]孙耐芳.老年糖尿病的护理[J].中国基层医药，2003，10(4):375.
