摘 要：目的：通过比较正常人和尿毒症患者血液透析前与透析后6个月时血管内皮功能的变化，探讨血液透析治疗对血管内皮功能的影响。方法：采用高分辨率超声分别测量30例尿毒症患者进入血液透析前及透析后6个月和30例正常人在反应性充血及含服硝酸甘油前后肱动脉内径的变化，比较血流介导的血管舒张反应（FMD）及硝酸甘油介导的血管舒张反应（NMD）。结果：尿毒症患者组透析前及透析后6个月和正常对照组的肱动脉基础直径（D0）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组反应性充血后的FMD相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），尿毒症透析前及透析后6个月均较正常对照组明显下降，透析后组又较透析前组有下降；三组硝酸甘油介导的NMD相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：尿毒症患者血管内皮功能较正常人有明显损害，透析后6个月又较未进入透析者的尿毒症患者有明显的加重，损害的原因可能与血管内皮内源性NO合成减少有关。
关键词：尿毒症；血管内皮功能；超声检查
据统计，终末期肾病患者心血管病的死亡率是正常人群的30倍，即使是在校正性别、种族、合并糖尿病等因素后，透析患者心血管病病死率仍为普通人群的10～20倍[1]。研究表明，尿毒症患者血管内皮功能障碍在心血管病发生、发展中具有重要的作用。通过比较正常人和尿毒症患者血液透析前后血管内皮功能的变化，探讨血液透析治疗对血管内皮功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院新进入血液透析的尿毒症患者30例（尿毒症组），其中男16例，女14例，年龄27～76岁，平均（60.5±15.2）岁，患者均行血液透析治疗，3次/周，4 h/次，血流量200 ml/min，透析液流量500 ml/min，选用费森尤斯F6透析器（聚砜膜），透析液配方相同，采用二级反渗水，透析管路均为中心静脉导管，以普通肝素抗凝，排除糖尿病，急慢性心功能不全，恶性肿瘤。检查前24 h内未运用血管活性药物，首次透析前行第一次检查，透析6个月后行第二次检查。正常对照组选取30例，其中男17例，女13例，平均（61.1±14.7）岁，其肝肾功能、血糖、血脂均正常，无高血压及冠心病阳性表现。两组在年龄及性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 仪器：采用美国GE公司产GELOGIQ7型超声仪，探头频率10.0 MHz。
1.3 肱动脉血管反应性的检测：采用Celermajaer操作方法[2]。嘱受试者仰卧位休息10 min（在安静状态下，室温20℃～25℃）后，于右臂肘上2～15 cm，显示肱动脉长轴切面，在心电图R波顶点时心室舒张末期测肱动脉前后内膜间的距离作为血管基础内径（D0）。测量肱动脉基础内径后，将血压计的袖带缚于右上臂，充气加压至收缩压后，再加压约50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。维持5 min后突然放气，于放气后60 s内测量肱动脉直径（D1）。然后嘱患者再次安静状态下休息15 min，待肱动脉直径恢复基础值后，嘱患者舌下含服0.5 mg硝酸甘油，于5 min后再次测量肱动脉直径（D2）。以上所有指标均由同一人测量，且均为心室舒张末期血管前后内膜之间的距离，血流介导的血管舒张反应（FMD）及硝酸甘油介导的血管舒张反应（NMD）均为相对于基础直径的百分比。计算公式如下：FMD=（D1-D0）/D0×100%，NMD=（D2-D0）/D0×100%。
1.4 统计学处理：数据以均数±标准差（
）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
尿毒症患者组透析前及透析后6个月和正常对照组的肱动脉基础直径（D0）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组反应性充血后的FMD相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），尿毒症透析前及透析后6个月均较正常对照组明显下降，透析后组又较透析前组有下降；三组硝酸甘油介导的NMD相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
表1 三组患者各指标比较（
）
指标 | 正常对照组（n=30） | 尿毒症透析前（n=30） | 尿毒症透析后（n=30） | P1 | P2 | P3 |
D0（mm） | 3.56±0.67 | 3.81±0.72 | 3.79±0.82 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
FMD（%） | 12.88±2.57 | 7.10±1.5 | 4.75±1.6 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 |
NMD（%） | 18.98±3.10 | 17.65±3.42 | 17.67±3.53 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
注：P1为正常对照组与尿毒症透析前比较；P2为正常对照组与尿毒症透析后比较；P3为尿毒症透析前与尿毒症透析后比较
3 讨论
据统计，心血管疾病约占血液透析患者死亡原因的60%以上[3]。而越来越多的研究表明，血透患者血管内皮功能障碍在其中起到重要的作用。血管内皮功能障碍是指内皮反映异常导致一氧化氮生物利用度下降及血管舒张功能受损。血管内皮是多种心血管疾病的靶器官，其功能受损常伴发及加重心血管疾病。血透患者除有普通人群的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素外，还具有普通人群没有的可以加重或损坏血管内皮功能的危险因素如微炎性反应状态和氧化应激、尿毒症毒素、血液透析过程本身等。通过了解尿毒症血透患者外周血管内皮功能可以间接反映冠状动脉内皮功能，从而具有潜在诊断作用。
生理或者药理性刺激时血管舒张功能减弱通常被认为是血管内皮功能障碍的证据。通过应用高分辨彩色超声检测肱动脉的血流介导的血管舒张反应（FMD），可以评价患者肱动脉内皮依赖性舒张功能受损，其与冠状动脉内灌注乙酰胆碱检测冠脉内皮功能的方法比具有明显的相关性[4]。通过检测肱动脉的硝酸甘油介导的血管舒张反应（NMD）则可以了解肱动脉非内皮依赖性舒张。本研究发现尿毒症患者透析前后与正常人相比肱动脉基础直径差异无统计学意义（P＞0.05）。但是尿毒症患者透析前血流介导的血管舒张反应（FMD）较正常人下降，而透析6个月后FMD较透析前更为下降。提示尿毒症患者透析前已经较正常人出现血管内皮功能障碍，而透析后则加重了这种损害，因此透析后的尿毒症患者较透析前有更高的心血管事件风险。通过检测肱动脉NMD，发现尿毒症患者透析前与透析后及正常人差异无统计学意义（P＞0.05），结合检测FMD的结果，提示尿毒症患者透析前与透析后与正常人相比对一氧化氮（NO）的反应并无明显变化，而是尿毒症患者内源性NO合成减少，而透析后其合成更为下降。
血液透析患者除有尿毒症相关的危险因素外还存在和血液透析技术特异性的危险因素，如容量负荷过重、贫血、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素的积累、氧化应激、慢性炎性反应过程、心血量变化、酸碱失衡及电解质浓度波动等[5]。这些均对全身血管包括冠状动脉造成影响，从而加大了心血管事件的风险。对于透析后的尿毒症患者就需要从多个环节进行干预，从而减少心血管事件风险。本研究也提示我们可以从血管内皮内源性NO生成减少的方向继续作进一步的研究。
4 参考文献
[1] 王质刚.血液净化学[M].第3版.北京:北京科学技术出版社,2010:801.
[2] Celemajer DS,Sorensen KE,Gooch VM,et al.Non invasive detective of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet,1992,34(9):1111.
[3] Pawlak,Naumnik B,Brzosko S,et al.Oxidative Stress link Between Endothelial Injury,Coagulation Activation,and Atherosclerosis in Haemodialysis Patients[J].Am J Nephrol,2004,24(1):154.
[4] Takase B,Uehata A,Akima T,et al.Endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in coronary and brachial arteries in suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol,1998,82(10):1535.
[5] 陈江华.提高血液透析患者长期生存率所面临的挑战[J].中华肾脏病杂志,2006,22(3):133.