摘 要：目的：探讨神经刺激仪在肌间沟臂丛麻醉中应用效果。方法：将上肢手术患者130例分为传统寻找异感组（C组）和神经刺激仪使用组（S组）进行比较。结果：S组总有效率明显较C组高。结论：神经刺激仪在肌间沟臂丛麻醉中通过改良方法比传统的麻醉方法（异感法）麻醉的总有效率明显提高，且并发症的发生率也明显下降。
关键词：神经刺激仪；臂丛麻醉；技巧
近几年研制出应用神经刺激仪来替代寻找异感的方法，虽然报道应用神经刺激仪方法的文献很多，但具体的操作方法都十分笼统，使初学者难以准确掌握。笔者经过仔细的分析研究，摸索出一套详细的操作方法，使神经刺激仪的优点得到了充分的体现，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取上肢手术（前臂及上臂中下1/3）患者130例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，体重指数小于30 kg/m2。随机分为传统寻找异感组（C组）和神经刺激仪使用组（S组），每组均65例。两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 仪器与药物：采用神经刺激仪（德国贝朗公司生产）及神经刺激针（德国贝朗公司生产），神经阻滞麻醉用药为0.75%罗派卡因（批号：AstraZeneca公司，瑞典），咪达唑仑（批号：江苏恩华药业），芬太尼（批号：四川宜昌人福药业）。
1.3 麻醉方法：患者入室开放静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。S组阻滞穿刺前先静脉注入咪达唑仑1～2 mg、芬太尼0.05 mg，正电极片贴在同侧三角肌部位并与正电极线连接，负极与专用穿刺针连接，打开神经刺激仪，设置参数为电流强度1 mA、时间1 ms、刺激频率2 Hz。确定穿刺点的方法：在锁骨上缘处，扪及胸锁乳突肌俩下端的肌间隙，手指再滑过胸锁乳突肌锁骨端，进入与前斜角肌形成的“第二个” 肌间隙，再向外滑过前斜角肌进入与中斜角肌形成的“第三个”肌间沟，在此肌间沟内距锁骨上缘1.5 cm处为穿刺点，进针方向首先为同侧脚跟。皮肤消毒范围：下至锁骨下，上至下颌骨，左右距穿刺点5 cm以上。左手一个指尖按上述方法定位后在不离开肌间沟，右手持专用穿刺针按预定方向刺入皮肤。缓慢推进穿刺针，直至患肢前臂出现随电流频率明显抽动的征象为止，此时固定穿刺针，由助手缓慢将电流强度调小，当电流强度大于0.3 mA时患肢前臂抽动停止，固定此电流强度，操作者缓慢进针或调整针干的方向，直至再次出现前臂抽动，再把穿刺针固定，再由助手缓慢将电流强度调小，如此反复，直至电流强度≤0.3 mA时前臂仍有明显的抽动，表明穿刺针尖已进入臂丛鞘内离神经干很近的部位[1]。此时固定好穿刺针，回吸无异常，将0.375%的罗派卡因30 ml缓慢注入，每注入5 ml回吸一次，以防止误注入血管[2-3]。C组定位和穿刺方法同上，但须用穿刺针寻找前臂异感，找到异感后再回吸与注入相同的局部麻醉药。手术开始前静脉咪达唑仑1～2 mg、芬太尼0.05 mg。各组调整穿刺针的次数、穿刺所用的时间、起效的时间、阻滞完善的时间、手术开始时的VAS评分（0分为优，1～3分为良，4～6分为可，大于7分为失败）、相关并发症。
1.4 统计学方法：采用SAS 9.13统计软件进行数据分析。
2 结果
S组麻醉起效时间较C组有所延长，操作所用时间，穿刺次数S组明显优于C组。见表1。C组达到无痛较S组高，但S组总有效率（无痛+轻度疼痛）明显较C组高，C组麻醉失败率明显高于S组，见表2。并发症发生率中，S组较C组有所降低，见表3。
表1 两组患者麻醉参数比较（
）
组别 | 例数 | 麻醉穿刺针刺探次数（次） | 穿刺所用的时间（min） | 起效的时间（min） | 阻滞完善的时间（min） |
C组 | 65 | 3.2±1.8 | 7.2±17 | 9.2±5.6 | 15.6±7.3 |
S组 | 65 | 1.3±0.8 | 5.8±15 | 8.4±5.4 | 14.8±6.6 |
表2 两组患者麻醉效果比较（例）
组别 | 优 | 良 | 失败 |
C组 | 31 | 30 | 4 |
S组 | 33 | 32 | 0 |
表3 两组患者麻醉相关并发症比较（例）
组别 | 例数 | Horner综合征 | 膈神经阻滞 | 神经损伤 |
C组 | 65 | 8 | 3 | 0 |
S组 | 65 | 3 | 2 | 0 |
3 讨论
神经刺激仪在肌间沟臂丛麻醉中通过改良方法比传统的麻醉方法（异感法）麻醉的总有效率明显提高，且并发症的发生率也明显下降。神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断[4]。神经刺激仪所释放出来的电流强度对运动神经的作用大小受到多种因素的影响，组织的导电性、组织的层次、运动神经的刺激阈电位等多种因素的影响。临床由于操作方法的不正确，反复的随意刺探导致了既费时又得不到有效的麻醉阻滞效果。
综上所述，通过改进的这套详细的操作方法有效的提高了肌间沟臂丛麻醉效果，规范了麻醉操作，避免了不良方法带来的不良后果，在临床操作中值得推广。
4 参考文献
[1] 韩晓东,刘中砥.三种电流强度下神经刺激仪定位肌间沟臂丛阻滞临床观察[J].当代医学,2008,14(1):55.
[2] 王祥和,陈 韬,张群英,等.相同剂量不同浓度罗哌卡因用于肌间沟臂丛阻滞观察[J].东南国防医药,2010,25(2):200.
[3] 唐 毅,耿智隆,汪慧文.神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因半数有效浓度的研究[J].西北国防医学杂志,2010,29(1):111.
[4] 吴志林,张小洺,孙 宇.神经刺激仪与外周神经阻滞[J].实用疼痛学杂志,2006,27(1):44.