摘 要：目的：探讨重型颅脑损伤病人院前救治的具体方法。方法：分析重型颅脑损伤95例院前救护方法。结果：死亡7例，植物生存1例，重残8例，中度残废16例，生活自
关键词：重型颅脑损伤；院前急救；甘露醇
重型颅脑损伤院前准确、快速的处理将赢得非常宝贵的抢救时间并极大地改善其预后。总结福建省莆田市急救中心2009年2月～2010年1月救护车出诊95例重型颅脑损伤救治体会，现报告如下。
1 临床资料
本组共95例，男63例、女32例，年龄2～75岁、平均39岁，致伤因素车祸54例、高处坠落伤25例、人身伤害10例、平地跌倒6例，合并胸腹腔脏器损伤或骨折23例、无合并胸腹腔脏器损伤或骨折72例，致伤至救护车到现场时间7～45 min；所有病例行颅脑CT检查，单纯1处脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿分别为29例、17例、15例，单纯蛛网膜下腔出血13例，2处或2处以上损伤21例；救护车到现场时已脑疝6例、途中发生脑疝3例、无脑疝86例；闭合性颅脑损伤76例、开放性颅脑损伤19例。其中死亡7例，植物生存1例，重残8例，中度残废16例，生活自理15例，恢复社会功能且正常参加社会活动48例。
2 院前救护
2.1 呼吸道管理：呼吸道管理是颅脑损伤院前急救的首要问题。颅脑损伤常伴有呕吐，昏迷状态下常导致误吸，特别是饱食患者，呕吐物量多且稠，出现上呼吸道梗阻症状，取侧卧位、使用电动力吸痰器吸除；开口困难者，使用开口器开口；误吸物较深，给予气管插管或使用喉罩气管导管插管开放气道。若误吸物黏稠难于吸除，反复往气管导管内注射生理盐水稀释并吸除。颅底骨折或鼻窦黏膜损伤常导致鼻腔出血，亦可出现误吸，严重者置气管导管。合并口腔创伤亦可导致误吸，特别是牙齿脱落或折断后误吸后果严重，注意寻找脱落牙齿或牙齿断端并予清除；若牙齿松动明显予拔除，局部纱布填塞止血；口腔软组织裂伤活动性出血明显者，寻找出血点并予局部纱布填塞止血，填塞不满意者，置气管导管后再填塞，一方面减少误吸，另一方面可增加填塞力度、增强填塞止血效果。舌根后坠影响通气者，予置口咽通气管。
2.2 循环管理：头面部血供丰富，头面部及口腔活动性出血者，局部压迫止血并加压包扎，快速建立外周静脉通道。休克患者外周静脉塌陷静脉通路难于建立时，现场建立中心静脉通路而不急送医院，因为院内所有的救治措施均仰赖静脉通路；监护生命征并快速补液。同时初步排查导致休克的其它因素，如胸腔、腹腔出血及骨盆、股骨骨折。
2.3 神志、瞳孔监护：神志、瞳孔改变往往提示颅内继发性损伤的演变。神志渐进性转差，提示颅内血肿扩大，予应用止血药；一侧瞳孔缩小、直接及间接对光反射均欠灵敏往往提示脑疝早期[1]，一侧瞳孔扩大、直接及间接对光反射均欠灵敏提示脑疝中期，予甘露醇联合呋塞米强力脱水（甘露醇用量2克/kg体重、呋塞米用量1毫克/kg体重）。强力脱水后短时内往往导致较多血容量丢失，注意补液。运送途中即电话沟通急救中心，提前人员、物资准备，开启绿色通道，减少一切不必要的程序；途中头部备皮，减少入院后术前准备时间。但应鉴别视神经损伤导致的一侧瞳孔扩大及直接对光反射欠灵敏，但其间接对光反射正常。眼睑肿胀明显难以徒手扒开眼睑观察瞳孔者，应使用棉签自上下眼睑间隙导入眼睑内侧后向上下翻开。
2.4 躁动的管理：躁动明显者易导致二次损伤且可能导致颅内出血加重，予约束带制动于担架上；仍难于控制者，予地西泮静脉推注镇静（不必过于担心影响神志观察，入院后常规颅脑CT检查）。头部外伤急性期常有排尿困难、平卧位不习惯排尿，部分患者使用甘露醇后短时间内产生较多尿液，应排除急性尿储留导致躁动；检查膀胱区充盈者予留置导尿管。
2.5 癫痫发作的处理：癫痫大发作或小发作均予静脉推注地西泮；大发作者予纱布填塞口腔谨防舌咬伤、取侧卧位谨防误吸、防坠床损伤。
2.6 急救车上物资的储备：急救中心接听求救电话时若初步判断重型颅脑损伤者，应检查急救车配备如下物资：电动吸痰器、喉罩气管导管、口咽通气管、开口器、约束带、中心静脉置管包、头部备皮器械、导尿包、地西泮、甘露醇、呋塞米。
3 讨论
重型颅脑损伤在院前急救中应进行快速评估和处置，对降低死亡率和致残率极为关键，故院前急救这段时间称为黄金时间。首诊医师的效率与责任心以及对创伤处理的每一步都会影响颅脑损伤患者最终预后。急救医师应根据现场仅有的指标：如呼吸是否规则，呼吸频率、血氧饱和度、瞳孔大小及血压等决定如何气道管理、是否降颅压或抗休克等处理，同时应积极做好术前准备，尽量缩减确定性手术时间、提高生存率及生存质量。使用喉罩气管导管插管较喉镜气管导管插管易施行，插管的时间短，成功的机会大，且基本能够满足吸痰及防误吸需要，在现场急救情况下首先选用喉罩气管导管开放气道[2]。不建议颅脑损伤昏迷患者常规使用甘露醇，无脑疝表现者不使用甘露醇，因为脱水颅内压下降后往往导致可能的颅内出血加重。脑疝患者，足量并快速使用甘露醇使脑实质回缩、释放空间、颅内压快速下降，往往能够纠正脑疝（特别是脑疝早期患者），为院内的开颅血肿清除术或（和）去骨瓣减压术赢得时间及“空间”。脑疝患者的抢救应树立时间即是康复机会的观念，途中抢救及时有效，并提前合理安排入院事宜。
4 参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2004:71.
[2] 凌宙贵,刘 卫.经喉罩气管插管在临床抢救中的应用[J].中国实用诊断与治疗杂志,2008,23(1):84.
