摘 要：目的：探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸29例的诱因和治疗。方法：29例患者均给予常规对症支持治疗后依据临床症状、气胸类型及肺压缩程度采取相应的治疗措施。结果：29例患者中治愈26例，死亡3例，其中双侧气胸合并广泛重度皮下气肿及纵隔气肿，导致呼吸衰竭死亡1例，因肺部重度感染合并呼吸衰竭死亡2例。结论：对COPD并发自发性气应仔细询问病史，详细进行各项检查，减少漏诊和误诊，确诊后行胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气，同时加强基础疾病的治疗，可降低病死率，提高患者生活质量。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；胸腔闭式引流
自发性气胸是COPD较为常见的并发症，是内科的急症之一，但由于其进展迅速且临床表现不典型，极易漏诊误诊，危及患者生命。回顾性分析江苏省盐城市盐都区第二人民医院2005年4月～2011年6月收治的COPD并发自发性气胸29例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者29例，其中男性19例，女10例，年龄56～82岁，平均67.2岁。COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2007年修订排版）[1]。除COPD外，合并陈旧性肺结核3例，支气管扩张2例，支气管哮喘5例，慢性肺源性心脏病10例。29例均经胸部X线或胸部CT检查后确诊为自发性气胸。
1.2 发病诱因：呼吸道感染伴剧烈咳嗽15例（51.72%），屏气用力（如用力大便、举重物等）6例（20.69%），情绪异常波动3例（10.35%），无明显诱因5例（17.24%）。
1.3 临床表现：起病急剧13例（44.83%），表现为突然加重的呼吸困难、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、紫绀；其中5例（17.24%）有明显胸痛，其中2例（6.70%）有休克表现。发病缓慢16例（55.17%），表现为咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难等症状，且在原有基础上逐渐加重。气管移位或患侧或局限性呼吸音减弱、消失4例（13.79%），出现三凹征7例（24.14%），无典型气胸体征18例（62.07%）。
1.4 气胸部位、类型及肺压缩程度：左侧气胸13例（44.83%），右侧气胸15例（51.72%），双侧气胸1例（3.45%）；闭合型气胸12例（41.38%），交通型气胸13例（44.83%），张力型气胸4例（13.79%）；肺压缩面积＜20% 8例（27.59%），20%～50% 17例（58.62%），＞50% 4例（13.79%）；气胸史：复发6例，其中复发1次4例，复发2次2例。
1.5 误诊情况：误诊为COPD急性发作8例（27.59%），支气管哮喘3例（10.35%），急性左心衰竭1例（3.45%）。误诊率为41.38%，误诊时间3 h～2 d。
1.6 治疗方法：29例患者均给予卧床休息、吸氧、抗感染、止咳化痰平喘、防治水电解质及酸碱紊乱，并根据临床症状，气胸类型及肺压缩程度采取相应的治疗措施。本组3例（10.35%）经绝对卧床休息后肺复张。本组行胸膜腔穿刺抽气减压4例（13.79%），胸腔闭式引流22例（75.86%）。
2 结果
本组29例患者中治愈26例（89.66%），死亡3例（10.35%），其中双侧气胸合并广泛重度皮下气肿及纵隔气肿，导致呼吸衰竭死亡1例（3.45%），因肺部重度感染合并呼吸衰竭死亡2例（6.70%）。因胸管不通或胸管脱出而经重新置管后胸管引流通畅6例（20.69%）；复张后肺水肿2例（6.70%）；轻中度皮下气肿9例（31.04%）；继发性胸腔积液12例（41.38%）。
3 讨论
COPD并发自发性气胸有以下临床特点[2]：①患者年龄偏大，男性多于女性，该组平均年龄67.2岁；②患者呼吸困难程度与肺压缩程度不一定成比例易误诊为原发症加重；③因存在不同程度的肺气肿，两肺过度充气，发生气胸后肺部体征不典型，本组无典型气胸体征18例（62.07%）；④张力型气胸占一定比例，病情重，进展快，易休克，常常危及生命，本组张力型气胸有4例（13.79%）；⑤多数症状及体征不具有典型特异性，加之心、肺功能较差或病情危重，不易搬动，不能及时进行胸部X线或CT检查，易漏诊和误诊。本组误诊12例，误诊率41.38%，误诊为COPD急性发作8例（27.59%），支气管哮喘3例（10.35%），急性左心衰竭1例（3.45%）。据以上临床特点，若COPD患者因剧烈咳嗽、情绪异常波动、屏气用力后出现下列情况，应高度警惕并发气胸[3]：①无明确诱因突发气急或原有呼吸困难加重；②临床症状急剧加重，出现极度、意识障碍、休克；③抗炎、解痉平喘、吸氧等治疗，呼吸困难不见好转。出现上述情况，应详细询问病史，认真体检，应及时进行胸部X线或CT检查，无条件，可行诊断性穿刺，以便尽快明确诊断，及时治疗，以减少漏诊和误诊。
气胸治疗的目的是尽快排气，使肺复张，改善呼吸困难。COPD并发自发性气胸一旦确诊，应根据气胸部位、气胸类型、肺压缩程度、临床表现等进行综合考虑，给予胸膜腔抽气减压，胸腔闭式引流排气，并且加强对基础疾病的治疗，同时防止和纠正其他并发症。临床症状轻及肺压缩＜20%的闭合型气胸患者以绝对卧床休息为主。复发性气胸患者，可根据具体情况考虑做胸膜粘连术治疗，或采取手术切除肺大泡，或胸腔镜下修补治疗。
总之，对COPD并发自发性气胸应详细询问病史，详细进行相关检查，减少漏诊和误诊，确诊后依据病情尽早行胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气，加强基础疾病的治疗，同时防止和纠正其他并发症，可降低病死率，提高患者生活质量。
4 参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版)[J].中华结核与呼吸杂志,2007,30(8):17.
[2] 冷 静,许加乾.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸52例临床分析[J].中国实用医药,2010,5(6):92.丘出血破入脑室及有中线结构移位者手术预后差核及脑叶出血且出血型
[3] 秦晓刚,邵 军.慢性阻塞性肺疾病并气胸误诊11例分析[J].中国临床实用医学,2009,3(7):110.