摘 要：目的：评价肾动脉支架置入术对合并有高血压的肾动脉狭窄老年患者的临床疗效。方法：老年高血压肾动脉狭窄患者52例，成功实施支架置入术后，定期随访（18±10）个月，观察患者血压以及肾功能改变。结果：术后病变动脉管腔直径狭窄率由（74±10）%降至（14±12）%；收缩压由（176±19）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）降至（141±13）mm Hg，舒张压由（100±16）mm Hg降至（80±7）mm Hg，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前后患者血肌酐水平差异无统计学意义（P＞0.05），但肾小球滤过率改善较为明显（P＜0.05）。结论：介入治疗老年高血压肾动脉狭窄有助于患者长期控制血压，并具有一定的肾功能保护作用。
关键词：高血压；肾动脉狭窄；介入治疗；老年患者
肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压的常见原因之一，会导致终末期肾病以及心血管事件等严重后果。目前，治疗肾动脉狭窄的主要手段是经皮肾动脉球囊扩张术（PTRA），单纯PTRA手术成功率低，再狭窄率高。因其创伤小，并发症以及死亡率低，肾动脉支架置入术（PTRAS）已成为临床应用最为广泛的治疗措施[1]。宁夏回族自治区人民医院自2007年6月～2010年12月，采用PTRAS治疗老年高血压肾动脉狭窄患者52例，获得中远期随访48例，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2007年6月～2011年6月拟诊为高血压肾动脉狭窄并在我院行肾动脉支架置入术的老年患者52例，其中男34例，女18例，平均（67±18）岁。术前血压平均水平：收缩压（176±19）mm Hg，舒张压（100±16）mm Hg。造影证实本组患者肾动脉狭窄均70%以上，其中动脉粥样硬化49例，大动脉炎性狭窄3例。所有患者均服用降压药物，其中30例经多种药物联合使用血压仍难以控制。合并肾功能轻、中度肾功能不全者32例。
1.2 方法：记录患者手术前病变动脉管腔直径狭窄率、收缩压、舒张压、血肌酐水平、肾小球滤过率等情况。术前3 d，所有患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，术前行常规检查及选择性肾动脉造影。以股动脉为导管路径，在肾动脉造影清楚显示病变后，推送合适的动脉导丝进入肾动脉至病变远端，将球囊沿着动脉导丝送达狭窄部位，球囊扩张后送入指引导管，退出球囊后送入支架，将指引导管退出。支架应扩张贴壁，并全层覆盖病变部位，支架位置满意后退出动脉导丝，术后患者进行常规的抗凝治疗。术后门诊随访（18±10）个月，进行相关检查并记录术后病变动脉管腔直径狭窄率、收缩压、舒张压、血肌酐水平、肾小球滤过率等情况。
1.3 统计学方法：采用SPSS 17.0对研究数据进行处理，计量资料以均数±标准差（
）表示，并采用t检验进行比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者52例，术后随访48例，随访率为92.3%。术后肾动脉狭窄率较术前得到了明显改善，由（74±10）%降至（14±12）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
患者介入治疗后血压情况得到了良好的改观，随访的48例患者中，25例血压基本恢复正常，改善20例，仅3例效果不明显，总有效率为93.75%。手术后收缩压从（176±19）mm Hg降至（141±13）mm Hg（P＜0.05），舒张压从（100±16）mm Hg降至（80±7）mm Hg（P＜0.05）。
随访的48例患者中合并轻、中度肾功能不全者32例，介入治疗前后血肌酐（Cr）水平差异无统计学意义（P＞0.05），肾小球滤过率（eGFR）改善明显（P＜0.05）；未合并肾功能不全者16例，介入治疗前后血肌酐水平和肾小球滤过率情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
表1 患者介入治疗前后血肌酐和肾小球滤过率情况比较（
）
比较项目 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 | P值 |
合并肾功能不全 | 32 |
|
|
|
Cr（mmol/L） |
| 162.7±63.8 | 157.3±82.5 | 0.397 |
Egfr[ml/（min·1.73 m2）] |
| 38.8±14.2 | 63.2±19.1 | 0.029 |
未合并肾功能不全 | 16 |
|
|
|
Cr（mmol/L） |
| 88.6±19.3 | 85.7±18.4 | 0.418 |
eGFR[ml/（min·1.73 m2）] |
| 78.3±33.6 | 79.9±27.5 | 0.479 |
3 讨论
老年患者肾动脉常因长期的高血压而发生硬化，狭窄的官腔导致血压进一步升高。随着病情的发展若得不到有效地治疗，就会逐渐发展为慢性肾功能不全甚至肾衰竭，威胁患者生命。经导管肾动脉造影对老年高血压肾动脉狭窄具有较高的临床诊断价值，是评价肾动脉狭窄的“金标准”。但肾动脉狭窄到何种程度再行介入治疗，目前尚无统一定论。有报道称，当狭窄程度小于正常官腔30%且伴有明显的血流动力学改变时，必须进行相应的治疗[2]。目前，治疗高血压肾动脉狭窄的主要方法包括药物治疗、外科血管成形术以及经皮血管成形术等。其中，经皮血管成形术即介入治疗对患者造成的伤害较小且并发症少，已经逐渐成为高血压肾动脉狭窄的首选治疗方法[3]。经皮血管成形术主要包括单纯经皮肾动脉球囊扩张术和肾动脉支架置入术。临床试验已证实单纯经皮肾动脉球囊扩张术治疗高血压肾动脉狭窄的降压疗效不满意，扩张血管有56.5%的几率发生再狭窄，手术成功率低[4]。本研究所有的52例患者均采用肾动脉支架置入术，且术后进行常规的抗凝血治疗，扩张血管均为发生再狭窄，93.75%的患者血压情况得到明显的改善。
高血压肾动脉狭窄病因复杂，一方面长期的高血压导致肾小动脉硬化，管腔狭窄；另一方面，狭窄的肾动脉借助肾素-血管紧张素-醛固酮系统又使患者的血压进一步升高。研究发现，当肾动脉狭窄大于70%时，由于肾供血不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统就会被激活，进一步升高血压以缓解肾血流量不足[5]。正是由于高血压肾动脉狭窄的这种发病机制，致使单纯服用常规的降压药物，其降压效果不明显。因此，应及时的对狭窄的动脉进行成形在扩张。本研究患者经过介入治疗后，绝大多数患者收缩压已经舒张压均不同程度的降低并接近正常偏高水平。此外，高血压肾动脉狭窄患者随着病情的发展往往会造成慢性肾功能不全，有报道称这一比例约为15%[6-7]。对于已经发生轻、中度慢性肾功能不全的患者，介入治疗对其也具有良好的临床效果。本组患者中存在轻、中度慢性肾功能不全的患者32例，经过治疗后虽然其血肌酐水平没有明显降低，但肾小球滤过率显著提高。这表明，介入治疗对于高血压肾动脉狭窄合并肾功能不全的患者，能够明显改善其肾功能。
综上所述，对老年高血压肾动脉狭窄患者进行介入治疗能够有效地缓解患者的高血压状态。对于合并慢性肾功能不全患者，介入治疗能够能够增加患者肾小球滤过率，改善其受损的肾功能，提高患者的生活质量，值得临床推广。
4 参考文献
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[2] 叶志东,樊雪强.肾动脉狭窄的腔内治疗现状及进展[J].中国血管外科杂志,2011,14(2):585.
[3] 孙红岩,王 禹,黄党生.229例肾动脉狭窄经皮血管成形术的疗效分析[J].中国循环杂志,2010,7(5):1123.
[4] 孙俊凯,李 欣,郑传胜.粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗的临床疗效分析[J].临床放射学杂志,2011,13(5):784.
[5] 林善锬.肾素-血管紧张素系统认识的演变及其临床意义[J].中华高血压杂志,2010,22(1):1432.
[6] 李丽萍.8例肾动脉狭窄患者行介入治疗的护理[J].吉林医学,2007,28(8):992.
[7] 种振岳,王 默,金 星.支架置入术对肾动脉狭窄患者血压和肾功能的影响[J].当代医学,2010,16(11):895.