摘 要：目的：通过对剖宫产术后妊娠经阴分娩的案例临床观察，说明剖宫术后再妊娠经阴分娩的可行性。方法：对100例剖宫产术后再次妊娠经阴试产的孕妇的最终分娩方式、分娩结局和母婴并发症进行回顾性分析，并于随机抽取非瘢痕子宫经阴试产100例进行对照。结果：100例剖宫产术后再次妊娠经阴试产者，71例试产成功，成功率为71%，手术产率为29%。100例非瘢痕子宫，88例试产成功，成功率为88%，手术率为12%。新生儿窒息率、产后出血率、先兆子宫破裂并发率与对照比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件，在严密观察下阴道试产是安全的。
关键词：剖宫产术；妊娠；经阴试产；阴道分娩；可行性
分娩是一个自然的过程，经阴道分娩符合母儿的生理，应尽量创造条件经阴道分娩。而近几年来，由于各种因素的影响，我国已呈现出对分娩这一自然过程过度依赖医疗干预措施的趋势，从而导致剖宫产率急剧上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床工作者面对的突出问题。由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产。文章对山东省平邑县人民医院剖宫产术后再次妊娠选择经阴试产的100例临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2008年1月～2010年1月收治的有初次剖宫产史的病例186例，其中选择经阴试产100例，二次或二次以上剖宫产史及术后有分娩史者不作为研究对象，年龄27～42岁，平均34.6岁，初次剖宫产距此次妊娠3～11年，平均6.8年，孕周36～42周。同期住院的经阴试产孕妇100例为对照组，年龄及孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 阴道试产指征的选择：详细了解上次剖宫产史以及此次妊娠经过，并进行详细的产科检查、B超检查，对经阴试产者进行严格筛选，符合以下条件者进行经阴试产：①此次妊娠距上次手术超过2年的；②术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染；③前次剖宫产的指征不复存在；④无再次手术子宫损伤病史如子宫穿孔、肌瘤剔除等；⑤估计胎儿体重不超过上次，无头盆不称；⑥B超示子宫下段厚度≥3 mm，且肌层均匀无缺损；⑦夫妻双方愿意接受经阴试产并了解经阴试产的风险。
1.3 观察方法：在做好输血、输液及手术的准备前提下，两组均派专人负责观察产程，记录产程的进展、观察宫缩情况及孕妇生命体征的变化，并全程实施电子监护，合理应用缩宫素，适时助产缩短第二产程，并严密观察子宫瘢痕处有无压痛，记录第一、第二产程的时间、产后出血、新生儿出生状况等，产后常规阴道检查子宫瘢痕处有无裂伤、新鲜出血。
2 结果
剖宫产术后再次妊娠者186例，选择经阴分娩100例，占总数的53.8%，其中试产成功71例，占71%，经阴助产8例，占8%，改行剖宫产者11例，占11%。剖宫产的指征为：①胎儿宫内窘迫；②先兆子宫破裂；③产程阻滞；④产妇放弃试产。产程中有9列因子宫收缩乏力加用0.5%的催产素静脉滴注加强子宫收缩，均无子宫破裂的发生。有2例手术证实有子宫瘢痕处的不完全裂开，行子宫修补术。所有经阴道分娩者均无子宫破裂的发生。
3 讨论
剖宫产是解决难产及高危妊娠的重要手段，恰当的选用剖宫产术结束妊娠，比困难的阴道分娩对母儿有利。但随着剖宫产率的进一步升高，围生儿死亡率并没有随之下降，多数文献资料显示，当剖宫产率控制在20%～25%时，高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到最低水平[1-4]；剖宫产率进一步升高，高危围生儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势，而且剖宫产存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症，剖宫产产妇必须承担手术的近、远期风险，且剖宫产产妇出血多、恢复慢。近年来，由剖宫产引起的母婴并发症的报道日益增多，如何降低过高的剖宫产率引起了专家的普遍关注。
剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产通常是为了避免在孕晚期和分娩过程中子宫瘢痕裂开和子宫破裂的发生而造成对母婴的威胁，既往过多的强调了这一指征，造成了再次妊娠大多选择二次剖宫产结束分娩。所以临床产科工作者应当充分了解经阴分娩的优越性，并充分估计分娩过程的风险，给孕妇提供最合理的建议。
剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩，病例的选择是阴道分娩成功的关键。应详细询问病史及查体，试产前制定周密的治疗方案，严密观察产程，监测宫缩及胎心变化和产妇的一般身体状况，及时发现和处理难产，多数是可以经阴道分娩的。文章对试产的指征进行了严格的筛选，试产过程中严密观察，试产成功率达71%，而且经阴分娩者母儿的预后与正常组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。充分验证了剖宫产再次妊娠经阴分娩的可行性。
4 参考文献
[1] 陆李霓.影响剖宫产后阴道分娩若干因素的探讨[J].实用妇产科杂志,1999,30(1):136.[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:926.
[3] 黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385.
[4] 耿正惠,马 楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275.
