摘 要：目的：探讨胃肠道间质瘤的临床病理特征和免疫组化特征。方法：对GIST患者进行临床病理及免疫组织化学观察。结果：本组GIST最常发生于小肠占55.4%（36/65），其次为胃占27.7% （18/65），直肠占10.8%（7/65），结肠占6.2%（4/65）。肿瘤体积大小不一，最大者24.0 cm×15.0 cm×20.0 cm，最小者0.6 cm×0.7 cm×0.4 cm。梭形细胞51例，上皮样细胞11例，混合细胞（兼有梭形和上皮样细胞特征）3例。CD117阳性64例，CD34阳性57例，Vimetin阳性12例，SMA小灶阳性11例，Desmin和S-100均阴性。良性18例，交界性31例，恶性16例。结论：GIST发生部位多，形态学复杂，免疫组化联合检测有助于诊断和鉴别诊断，特别是CD117和CD34。但在GIST良、恶性诊断上仍需结合肿瘤的大体、组织学形态及生物学行为等综合考虑。
关键词：胃肠道间质瘤；临床病理；免疫组化
胃肠道间质瘤（GIST）是发生于胃肠道的一种间叶源性肿瘤，是一类具有自身形态学特征、特定的免疫表型和遗传学特征的肿瘤，因其形态多变，往往被诊断为平滑肌瘤或神经鞘瘤[1]。近年来由于免疫组化、电镜以及分子生物学技术的发展与应用，使GIST的研究有了许多新进展。江苏省盐城市第二人民医院自2006年1月～2010年12月对65例GIST患者进行了临床病理及免疫组织化学观察，为临床诊治提供可靠依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：65例患者均为我院收治的GIST患者，其中男22例，女43例；年龄21～75岁，平均53.5岁；临床表现无特异性，大部分表现为黑便、腹痛、发现腹部包块等，部分病例表现为吞咽困难及肠梗阻。
1.2 方法：所有标本经10%甲醛固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色，同时进行免疫组化染色。抗体选用CD117、CD34、SMA、Vimentin 、Desmin、S-100蛋白，采用链霉菌抗素生物素蛋白-过氧化物酶连接法（S-P 法），抗体及S-P试剂盒均购自北京中山生物技术有限公司经销的Santa Cruz 公司产品。操作程序严格按说明书进行，二氨基联苯胺（DAB）显色。设阳性及阴性对照片。
1.3 判定标准：阳性表达：结构清晰，着色明显高于背景，在肿瘤细胞胞质，呈棕黄色，阳性细胞数＞10%记为阳性，否则为阴性。肿瘤判断标准[2]：恶性：①肿瘤具有侵润性，有局部黏膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯；②出现器官的远处转移；潜在恶性：①胃部肿瘤直径＞
2 结果
2.1 分布：本组GIST最常发生于小肠占55.4%（36/65），其次为胃占27.7%（18/65），直肠占10.8%（7/65），结肠占6.2%（4/65）。
2.2 大体形态：肿瘤体积大小不一，最大者24.0 cm×15.0 cm×20.0 cm，最小者0.6 cm×0.7 cm×0.4 cm，肿物界线清楚，但无明显包膜，大多位于肌壁间，位于黏膜下肿物向腔内生长，黏膜面光滑，可见溃疡形成，可向外、向浆膜下生长，甚至肿物主体在壁外。肿物切面灰白色编织状，黄褐色，质韧，可见灶状出血，部分肿瘤呈鱼肉状伴出血、坏死及囊性变。
2.3 病理结果：GIST肿瘤细胞基本形态为梭形细胞和上皮样细胞，多数梭形细胞界限不清，形态似平滑肌细胞，胞质丰富，淡染，轻度嗜酸或略嗜碱，多交叉束状、旋涡状、席纹状排列；上皮样细胞多呈圆形、多边形，体积较大，胞界清楚，核圆，胞浆丰富淡染，胞质可嗜酸或嗜碱或两者均有。本组65例中梭形细胞51例，上皮样细胞11例，混合细胞（兼有梭形和上皮样细胞特征）3例。
2.4 免疫组织化学结果：免疫组织化学结果为：CD117阳性64例，CD34阳性57例，Vimetin 阳性12例，SMA小灶阳性11例，Desmin和S-100均阴性。凡CD34阳性者，CD117均为阳性。
2.5 组织学良恶性分布：见表1。
表1 本组患者组织学良恶性分布（例）
部位 | 良性 | 交界性 | 恶性 | 合计 |
小肠 | 11 | 14 | 11 | 36 |
胃 | 4 | 10 | 4 | 18 |
直肠、结肠 | 3 | 7 | 1 | 11 |
合计 | 18 | 31 | 16 | 65 |
3 讨论
GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来一直被诊断为消化道平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤，近来认识到其起源于消化道卡哈尔（Cajal）细胞，或幼稚的间充质干细胞向Cajal细胞分化的细胞，故称为间质瘤[3]。GIST可发生于任何年龄患者，但多见于中老年人群，男女发病率无明显倾向，可发生在从食管到直肠的消化道的任何部位，少数病例也可发生在消化道以外。肿瘤小时临床症状无特怔性，通常无症状，大多数为无痛性渐渐长大的肿块，当肿瘤体积较大或恶性肿瘤则出现闷痛或上腹部不适、腹部包块、便血或呕血、梗阻、吞咽困难和排便困难等症状，X线照片、CT、MRI、胃肠镜或B超检查可能发现溃疡、肿块等，但定性诊断阳性率不高，因此，早期诊断手段有待完善。
虽然GIST一直是病理界学者研究的热点，但是受病理技术手段的限制，对其发病机制、组织来源、生物学行为没有统一认识，诊断标准不明确，以至于很难与平滑肌源性及神经源性肿瘤区别开来，导致误诊[4]。近几年，随着分子生物学技术的发展及应用，对其认识逐渐深化。研究发现GIST有两个特异性的阳性标志物CD117与CD34。GIST最重要的生物学特征是c-kit基因的突变，其蛋白产物为CD117，CD117是一个跨膜受体，又称为原癌基因相关蛋白，由c-Kit编码表达，CD117与受体结合后，就能活化其酪氨酸激酶活性，调节细胞生长，促进细胞增殖。研究表明CD117免疫组化检测可以作为诊断GISTs及与其他消化道梭形细胞肿瘤相区别的一个常规标记物[5]。CD34是一种骨髓前体细胞标志，是一种相对分子质量为115 Ku的涎酰基跨膜糖蛋白，在GIST中CD34阳性率＞60%[6]。目前大多数研究都提示，GIST起源于原始的具有多潜能分化的中胚叶幼稚间充质细胞，干细胞标记物CD34表达率也比较高，是完全不同于平滑肌瘤和神经源肿瘤的消化道最常见的一类间叶肿瘤。GIST还可不同程度表达Vimetin、SMA和S-100蛋白。但是CD117、CD34、Vimetin、SMA和S-100蛋白等指标的表达与患者肿瘤部位及大小和预后没有相关性，因此他们在GIST中的表达意义仅限于诊断，不能作为判断GIST良恶性的依据，且对预后判断和治疗无指导意义。肿瘤的预后与肿瘤的恶性分级及治疗是否及时等因素有关[7]。
综上所述，GIST发生部位多，形态学复杂，免疫组化联合检测有助于诊断和鉴别诊断，特别是CD117和CD34。但在GIST良、恶性诊断上仍需结合肿瘤的大体、组织学形态及生物学行为等综合考虑。
4 参考文献
[1] 朱雄增,侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识[J].中华病理学杂志,2004,33(1):3.
[2] Fletcher C,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnos is of gastroin testinal strom altumors:a consensus approach[J].Human pathol,2002,33(3):459.
[3] 侯英勇,朱雄增,王 坚,等.胃肠道间质瘤起源和分化的探讨[J].中华病理杂志,2003,3(2):106.
[4] Lasota J,Dansonka MA,Sobin LH,et al.Agreat majority of GISTs with PDGFRA mutations represent gastric tumors of low or nomalignant potential[J].Lab Invest,2004,84(7):874.
[5] Sarlomo-Rikala M,Kovatich AJ,Barusevicius A,et al.CD117 a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specificthan CD34[J].Mod Pathol,1998,11(4):728.
[6] Van Koggen JF,Van Velthuysen ML,Hogendoorn.The h is top athological differential diagnosis of gastrointest inalstromal tumors[J].Clinpathol,2001,54(2):96.
[7] 陈 利,郭 文.胃间质瘤诊治现状[J].现代消化及介入诊疗,2005,10(4):240.