【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, gist) ct诊断价值。 方法 回顾性分析39例经手术病理和免疫组织化学证实的gist患者的临床及ct检查资料，并将ct表现与病理诊断进行对照。 结果 39例gist中，良性共9例，恶性共30例。发生在胃肠道26例恶性19例，发生在胃肠道外13例恶性11例;肿瘤<5cm组14例恶性7例，肿瘤≥5cm组25例恶性23例;有囊变坏死30例恶性29例，无囊变坏死9例恶性1例;11例有转移均为恶性，28例无转移恶性19例。gist的发病部位、大小、有无囊变坏死及转移对肿瘤的良恶性的鉴别有统计学差异(p<0. 05)。发生在胃肠道外的gist恶性程度高，肿瘤≥5cm组恶性程度较高，且肿瘤的大小与肿瘤恶性程度呈显著正相关，有囊变坏死及转移的gist恶性程度高。结论ct检查对gist的定位、定性诊断有重要价值，多种ct 征象有助于对gist良、恶性做出准确判断。
【关键词】 胃肠道间质瘤;体层摄影术，x线计算机
ct malignant degree diagnosis of gastrointestinal stromal tumor
zhang shi-ke, guan tian-ming, zhang gang, et al. radiology department, huiyang people hospital, huizhou, guangdong, 516200, china
[abstract] objective to investigate the malignant degree diagnostic value of ct in gastrointestinal stromal tumor(gist). methods ct data of 39 cases with gist confirmed by pathology and immunohistochemistry were retrospectively analyzed. the ct features of gist were compared with the pathologic findings. results in 39 cases of gist，the total benign tumors were 9 cases, malignant tumors were 30 cases. tumors situated at gastrointestinal tract were 26 cases with malignant tumor 19 cases, extra-gastrointestinal tract 13 cases with malignant tumor 11 cases, size less than 5cm 14 cases with malignant tumor 7 cases, large than or equal to 5cm 25 cases with malignant tumor 23 cases, necrosis 30 cases with malignant 29 cases, no necrosis 9 cases with malignant 1 case. 11 cases of metastatic tumors were all malignant. in 28 cases of no metastatic tumors 19 cases were malignant. the site, size, metastasis and necrosis of gist had the significant difference statistical significance in identifying benign or malignant tumors (p <0.05). malignant gist was more frequently observed in extra-gastrointestinal tract. gist large than 5 centimeters was more malignant. the size and malignancy degree were a significant positive correlation. gist with metastasis and necrosis was liable more malignant. conclusion ct examination is helpful for gist location and differential diagnosis. multiple kinds of ct features are helpful for exactly judging the grade of gist by pathology.
[key words] gastrointestinal stromal tumor; tomography, x-ray computer
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, gist) 是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤。WwW.133229.Comgist的生物学行为从良性到显著恶性不等, 如何准确判断gist的良恶性一直是面临的难题之一。病理在进行良恶性分级主要是根据有丝分裂程度、肿瘤大小及位置。但有时因为病理取材有限，不能对肿瘤进行准确分级。gist良、恶性的病理诊断上仍需结合肿瘤的大体形态及生物学行为等综合考虑，这就需要结合ct征象作为辅助诊断。近年来，国内外关于gist的临床病理学特征、免疫表型及影像学表现的文献报道较多，而关于ct对gist良恶性判别的相关性研究报道较少。本文旨在探讨gist的ct 征象对肿瘤良恶性的判别，并为临床及病理诊断提供参考。
材料与方法
1.临床资料 搜集我院及南方医院2003年4月～2009年2月期间经手术病理、免疫组化证实的gist的ct影像资料39 例，其中男23例，女16例，年龄26~78岁，平均年龄53.3岁。临床主要表现为腹痛、腹胀等腹部不适症状15例，体检或其他检查偶然发现腹部包块10例，反复黑便8例，呕血5例，进食哽咽感3例。病程4天～20年。
2.设备与参数 采用ge light speed 16 及64 螺旋ct扫描机。常规胃肠道准备，平扫层厚10mm，层距10mm，扫描范围包括肝、肾及触及的肿块。平扫后行双期增强扫描：经肘静脉以2.5 ml/s流率注射对比剂碘海醇(300 mgi/ml)75～100ml，注射后25～30s行动脉期扫描 、55～65s行静脉期扫描，部分病例行回顾性薄层重建，层厚1.25mm，层距1.25mm，传到adw4.2工作站进行图像后处理。
3.影像分析方法 由两名有丰富工作经验的影像诊断医师独立阅片，对gist的ct 影像学表现进行系统观察，ct征象包括病变的发病部位、大小、形态、生长方式、密度及强化方式、有无出血坏死、周围淋巴结转移及远处转移灶等方面。最后通过协商确定诊断。
4.病理学良恶性判断标准 依据emory等[1]提出的标准将gist分为良性、恶性和潜在恶性(交界性)。肯定恶性指标:①肿瘤具有浸润性;②肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性指标:①肿瘤直径:胃间质瘤>5.5cm，肠间质瘤>4cm;②核分裂象：胃间质瘤>5个/50hpf，肠间质瘤>1个/ 50hpf;③肿瘤出现坏死;④核异形明显;⑤肿瘤细胞丰富，排列密集。当肿瘤具备一项恶性标准，或两项潜在恶性指标时，则为恶性;仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性;而无上述指标时，则为良性。
5.统计学方法 采用spss 13. 0 统计软件包，两组或多组独立样本等级资料的χ2检验及相关分析， p < 0. 05 为差异有统计学意义。
结 果
1.手术病理 光镜：肿瘤主要由梭形细胞构成，呈编织状、栅栏状或上皮样排列，胞浆较丰富，红染，核有一定异型性，部分可见核分裂。免疫组化：cd117(+)39例，cd34(+)29例，vim(+)32例，actin(+)19例，s-100(+)7例，desmin(+)3例。根据上述病理学良恶性诊断标准诊断为良性4例，交界性或不能确定良恶性者5例，恶性30例。
2.gist的ct征象与良恶性关系 本组39例gist中，发病部位位于食管1例，胃14例，十二指肠3例，空肠或回肠者6例，结肠直3例，胃肠道外(包括肠系膜或网膜、腹膜后及盆腔)13例，其中食管下段及胃底贲门部联合受累1例。良性共9例，恶性共30例。发生在胃肠道26例恶性19例，发生在胃肠道外13例恶性11例， gist不同发病部位的良恶性有统计学差异(p< 0. 05)，以发生在胃肠道外的gist恶性较常见。肿瘤大小2cm～20cm不等，良性组肿瘤大小2.9±0.3cm，交界性组肿瘤大小5.2±1.2cm，恶性组肿瘤大小8.2±0.7 cm，肿瘤<5cm组14例恶性7例，肿瘤≥5cm组25例恶性23例，肿瘤的大小对肿瘤的良恶性判别有统计学差异(p<0.05)，肿瘤≥5cm组肿瘤恶性程度较高，且肿瘤的大小与肿瘤恶性程度呈显著正相关。有囊变坏死30例恶性29例，无囊变坏死9例恶性1例;11例有转移均为恶性，28例无转移恶性19例，肿瘤有无囊变坏死及转移对肿瘤的良恶性鉴别有统计学差异(p<0.05)，有囊变坏死及转移的gist恶性多见。肿瘤形态呈圆形或类圆形19例，分叶状20例;边界清晰28例，浸润性生长11例;向腔内生长的13例，腔外生长8例，混合性生长18例;增强扫描轻度强化6例，中度强化8例，明显强化25例。肿瘤的形态、边界、生长方式及强化程度对肿瘤的良恶性鉴别无明显统计学差异(p>0.05)。
图1 良性gist，于胃底部胃腔内一类圆形充盈缺损，以宽基底与胃壁相连，病灶边缘清楚，大小约为4.13cm×4.83cm，平扫呈均匀低密度(1a),增强扫描动脉轻微强化(1b )，静脉期明显强化(1c) 图2 恶性gist，十二指肠降部不规则囊实性肿块，向外侧生长侵犯肝右后下叶内侧缘，大小约6.7×2.9×6.1cm(2a)，增强扫描动脉期，肿块呈环形强化，内部可见大片状囊变坏死区(2b)，静脉期肿块强化程度稍增强(2c) 图3 胃肠道外恶性gist，右腹膜后一类圆形巨大占位，大小约为10.5×9.0×12.0cm，边缘部分清楚，平扫中心为不均匀稍低密度(3a)，增强可见肿瘤实质部分呈不均匀显著强化，中央囊变坏死未见明显强化(3b，3c)
3.术前ct诊断与术后病理比较 gist的良恶性ct诊断与肿瘤的发生部位、大小、形态、生长方式及强化方式等密切相关。本组术前ct定位全部正确。根据肿块的ct征象术前诊断良性或交界性肿瘤14例，恶性25例。术前ct诊断gist19例，间叶组织来源恶性肿瘤12例，平滑肌瘤或平滑肌肉瘤5例，胃癌3例，肝脓肿1例。与手术病理结果对比，ct对gist的定位准确，敏感度达100%，对肿瘤的良恶性诊断也具有较高的一致性，本组ct术前诊断恶性肿瘤正确率为64.1%(25/39)，ct术前诊断gist的正确率为48.7%(19/39)。
讨 论
1.gist的临床及病理特点 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, gist)一词是由mazur等[2]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出，独立起源于胃肠道原始间叶组织，具有多向分化潜能，是一种少见的消化道肿瘤，占全部胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%。多见于中老年人，40岁以前少见，男性居多，本组平均年龄53.3岁，男女比例为1.44，与文献报道一致[1]。临床表现无特异性，与肿瘤的发生部位、大小、性质、生长方式等有关，临床诊断比较困难，常见症状包括中上腹部不适和腹部包块、呕血、便血、腹痛等。过去由于光镜下无法区分组织类型，常诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤。随着免疫组化的发展，gist的免疫组化检查表现为cd117和(或)cd34阳性，而平滑肌源性或神经源性肿瘤不表达cd117或cd34，据此可确诊gist[3]。
2.gist的ct诊断及良、恶性鉴别 gist以发生于胃部最多见(约70%)，其次为小肠(20%～30%)[1]，不到5%的病例起源于网膜或肠系膜区、腹膜后间隙等。本组以胃肠道外gist较多见，且多为恶性，可能与样本量太小有关。平扫多表现为圆形或类圆形软组织肿块，少数呈不规则形或分叶状，局限性向腔内、腔外或同时向腔内腔外混合生长，且多以向腔外生长为主，因此很少出现肠梗阻征象[4]。良性者肿块直径多小于5cm，密度均匀，与周围组织分界较清;恶性着肿块直径多大于5cm，对周围组织浸润相对轻微，肿块密度不均匀，其内部易出现大小不等、形态不一的囊变坏死区，囊变区出血常见，钙化出现率不高。增强扫描肿块实性部分强化多较明显，呈轻中度至明显均匀强化，随着时间延长，肿块强化程度缓慢升高，最显著特点是静脉期强化程度高于动脉期。发生在胃肠道外的gist体积较大，肿瘤内均可见不同程度液化坏死区，呈囊实性改变，但瘤体内不出现气液平面，增强后扫描不均匀性强化，低密度囊变坏死区无明显强化，瘤体实质部分强化模式与胃肠道内的gist一致。胃肠道外的gist转移和播散模式与恶性gist一致，可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺等部位，其中，肝脏转移在原发或复发的gist中常见[5]，而淋巴结转移少见[6]，腹水少见。少数直径小于5cm的gist也可为恶性[8]。
3.gist的鉴别诊断 gist需要与其他胃肠道肿瘤相鉴别，主要包括：①胃肠道上皮性肿瘤：起源于粘膜及粘膜下层，常可见到胃壁或肠壁粘膜局限性或弥漫性增厚、破坏，容易造成消化道梗阻，增强扫描早期增厚的管壁明显强化，常见周围淋巴结转移，而gist瘤体与胃壁相连以外的管壁结构层次正常[7]，肿块较大时易出现坏死囊变，且以向外生长方式为主，很少出现肠梗阻征象;②胃肠道淋巴瘤：多为胃壁或肠壁全层普遍明显增厚，且无钙化及坏死，邻近常见到肿大淋巴结，而gist发生转移常为血行转移，多转移至肝、腹膜、肺等，淋巴结转移少见，这一点可与胃癌、淋巴瘤淋巴结转移相鉴别。③平滑肌源性或神经源性肿瘤：与gist在大体病理及影像学表现上极为相似，难以鉴别，消化道平滑肌肿瘤少见约占胃肠道间叶源性肿瘤的1 0 %，倾向于腔内生长 ，而gist多见，占胃肠道间叶源性肿瘤的7 0 % ，以胃肠多见，倾向于向腔外生长，绝大多数为恶性[8]，确诊需靠病理学免疫组化检查;④胃肠道外恶性肿瘤：发生在胃肠道外的gist有时很难与其他腹腔内恶性肿瘤相鉴别，但根据gist的特有的强化特点，即呈渐进性强化，静脉期强化显著高于动脉期有助于鉴别诊断。
综上所述，gist的ct表现及良恶性诊断具有一定的特征性：多呈圆形或类圆形胃肠道软组织肿块，可向腔内、腔外或同时向腔内腔外混合生长，少数呈不规则形或分叶状。增强扫描gist实性部分呈渐进性强化，静脉期强化高于动脉期。肿块直径大于5cm、内部出现出血、坏死、囊变时，多提示为恶性。笔者认为可根据gist的多种ct征象初步判断肿瘤的性质及良恶性程度，gist的ct检查有助于病理学对其良恶性做出准确判断。
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