摘 要：目的：探讨外伤性迟发行脾破裂的发病机制、诊治方法及诊疗中的处理原则。方法：对21例外伤性迟发行脾破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果：21例患者，首诊时腹部体征不明显及理化检查无阳性影像表现，48～72 h后21例患者出现程度不同的低血容量休克体征。超声或CT复查确诊为脾破裂。经积极抢救均成功救治，未出现相关并发症。结论：对胸腹部外伤的患者应加强随访和留察的力度，特别是左胸多发性骨折患者要特别小心，建议观察时间不小于72 h。观察期间密切监测患者的腹部及各种生命体征，一旦出现异常情况，要随时进行复查，以免发生延误诊断而失去抢救的时期。
关键词：迟发性脾破裂；诊治分析；外科疾病
随着社会的进步和经济的发展，现代化交通业、建筑业均在迅猛的发展。其从业人员占社会劳动者的相当大的比例，然而，由于这类人群中有许多人得文化素质不高、安全意识淡漠。对安全生产的理念还没有能与实际的生产劳动有机的结合起来，存在一种侥幸的心理、麻痹思想。而导致意外伤害性事故频频发生，给家庭和社会均带来严重的影响。据我院近几年外科门、急诊病种统计，闭合性腹部损伤事故逐年增多。特别是脾破裂占腹腔实质性器官损伤20%～40%，而迟发性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，系指腹部外伤48 h以后才表现脾破裂症状者，约占脾破裂的14%～20%，但死亡率明显高于一般的脾破裂，其死亡率约10%[1]。其真正的原因是延误诊断，错过最佳的抢救时机。所以我们在平时的工作中应加强对腹部闭合性损伤患者随访、留察的力度，以便于能保证患者得到及时诊治，减低死亡率。现对高邮市城南医院1978年2月～2010年6月间成功救治的21例迟发性破裂患者的诊治过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组21例患者，男18例，女3例。年龄14～57岁，平均43.22岁。交通事故13例，建筑高处坠落伤8例。首诊时间为20 min～2 h，首诊21例患者13例有左胸多发性骨折，4例患者四肢骨折，余4例患者仅仅表现为胸腹部皮肤轻度擦伤，所有患者腹部理化检查均无阳性体征。15例患者收治入院，余6例患者经简单处理后回家观察，嘱患者随时保持联系。
1.2 临床表现：本组21例患者的共性临床表现与特点：①首诊时间迅速，多在外伤后30 min左右就诊；②为肢体突发性暴力伤害，以胸、四肢伤多见，首次体检腹部体征不明显，理化检查亦未见腹部阳性征象；③复诊临床表现：失血性休克趋势或休克为共性表现，出现的时间与致伤的方式、程度及受伤后机体的活动量、活动强度的不同而不同。患者以左腹痛、腹胀，脉搏细速大于100次/min，患者皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗、尿量减少、神志模糊、烦躁不安，严重者可有神志不清，收缩压低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。
1.3 诊断与治疗：所有患者均经初步的临床复诊，诊断为低血容量休克，并迅速开放静脉通道，补液、输血，以提升患者的血压，保持生命体征相对平稳。同时，进行选择合适的理化检查和诊断性腹穿。诊断成立立即行急诊手术。
2 结果
21例患者均为交通事故或从高处坠落伤，首诊时确诊13例有左胸多发性骨折，4例患者四肢骨折，余4例患者仅仅表现为胸腹部皮肤轻度擦伤，所有患者腹部理化检查均无阳性体征，48～72 h后21例患者出现程度不同的低血容量休克体征。超声或CT复查确诊为脾破裂。经积极抢救均成功救治，未出现相关并发症
3 讨论
脾脏是人体中最大的淋巴器官，位于左上腹部。脾的主要功能是过滤和储存血液。脾的质地较脆且血运丰富，因此一旦受到强大外力打击，很容易破裂。成为腹部闭合性损伤中最常见的一种，约85%是真性脾破裂。患者病情急、变化快、死亡率高。是一种严重损害人们生命安全的重大意外伤害性疾病。往往其临床表现典型，其诊断不难。但有少部分患者系脾脏被膜下破裂或被膜破裂伤较小、局部血块凝集、周围脏器的粘连，暂时止血或出血缓慢。而导致早期临床表现没有或不典型，给早期诊断早治疗带来一定的难度[2]。
特别是对于左胸部重伤害的患者或腹部擦伤的患者，我们要多一份警惕，首诊的结果不是患者最终的诊断，有不少缺乏临床经验的医生把各种理化检查的依据为“救命稻草”。对患者处理病情分析不细致，无完整的诊治思维，“头痛治头，脚痛治脚”。本组有6例患者因轻微的四肢骨折或腹部擦伤，我们当时没有引起足够的重视，没有要求患者留察，也没有与患者履行详细的病情交代签字手续。侥幸的是所有患者都能及时复诊，没有出现死亡病例。这一点给我们烙下深刻的教训。所以，对于胸腹部外伤的患者应加强留观察力度，随时进行复查，以免发生延误诊断而失去抢救的时期。
脾破裂一旦确诊应立即进行手术，正确掌握和运用“黄金一小时”的原则[3]。先抢救生命，在考虑保脾的原则。同时要详细的了解患者的既往病史，对于原发性病脾患者要根据医院的自身条件，慎重选择手术或安全转院。
4 参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:420.
[2] 张恩龙,张 磊,李 楠.延迟性脾破裂15例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(19):4751.
[3] 周宝林,朱志宏,班 雨.严重多发伤急诊临床特点及急救原则[J].中国危重病急救医学,2005,17(10):614.
