摘 要：目的：探讨咳嗽变异性哮喘的临床特点。方法：回顾分析65例咳嗽变异性哮喘的临床资料。结果：病例均以慢性咳嗽为主要症状，查体和辅助检查多无特殊异常，确诊前均用抗生素、祛痰等治疗无效，支气管扩张剂等治疗后痊愈。结论：咳嗽变异性哮喘容易误诊，应提高对本病的认识，做到早期诊断和治疗。
关键词：咳嗽变异性哮喘；临床分析；诊断；治疗
咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的支气管哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显气促、喘息等症状，但存在气道高反应性，容易被临床医生所疏忽，多数患者被长期误诊为慢性支气管炎、慢性咽炎等呼吸道疾病。对咳嗽变异性哮喘65例临床资料回顾分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2007年12月～2009年3月之间本院住院或门诊收治的CVA患者65例，诊断标准参考中国2009年版咳嗽的诊断与治疗指南[1]并且稍加修改：①慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽；咳嗽持续或反复发作＞1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作；症状多发生于凌晨、夜间或就寝时；季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等症状；②无阳性体征，胸片正常；③支气管激发试验或舒张试验阳性，呼气流速日变异率＞20%；④支气管扩张剂治疗有效，经抗生素及对症治疗＞2周症状无改善；⑤伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史，既往有过敏性鼻炎或过敏性病史、外周血嗜酸细胞增高或血清免疫球蛋白E＞200 mg/L等；⑥除外其他呼吸道疾病病因所引起的慢性咳嗽。其中，男44例，女21例；年龄3～58岁，平均（36.9±4.5）岁；病程2个月～7年，平均（8.1±2.0）个月。发病季节中，春季31例，占47.7％，夏季3例，占4.6％，秋季16例，占24.6％，冬季15例，占23.1％。存在支气管哮喘家族史10例，占15.4％，过敏性鼻炎史14例，占21.5％，药物或食物过敏史26例，占40.0％。在咳嗽症状诱发原因中，呼吸系统感染18例，占27.7％，吸入冷空气4例，占6.2％，吸入烟雾异味19例，占29.2％，运动6例，占9.2％，进食鱼虾及牛奶等16例，占24.6％。
1.2 临床表现：患者以慢性咳嗽为主要症状，干咳56例，占86.2％，咳嗽伴少量白色黏液或泡沫痰者13例，占20.0％，刺激性咳嗽38例，占58.5％，晨起咳嗽为主者11例，占16.9％，夜间咳嗽为主者27例，占41.5％。30例伴有不同程度的咽眼痒、鼻塞、流涕流泪、胸闷及气短等。查体双肺均未闻干湿性啰音。实验室检查：血常规均正常；胸片显示有双肺纹理增粗者17例，占26.2％。肺功能测定42例，占64.6％。其中，支气管激发试验结果呈阳性36例，占55.4％；支气管舒张试验结果呈阳性8例，占12.3％。
1.3 误诊疾病情况：65例患者在该院就诊前全部误诊，其中误诊为慢性支气管炎14例，占21.5%；慢性咽喉炎12例，占18.5%；呼吸道支原体感染11例，占16.9%；反复呼吸道感染11例，占16.9%；慢性鼻窦炎8例，占12.3%；慢性扁桃体炎3例，占4.6%；结核感染3例，占4.6%；支气管扩张2例，占3.1%；胃食管返流1例，占1.5%。均经多种抗生素、止咳药等治疗，咳嗽无好转。其中，20例因为长期用抗生素，5例出现药物性肝功能不同程度损害。
1.4 治疗：所有患者确诊前均用抗生素、祛痰、止咳等治疗无效，确诊后治疗原则与支气管哮喘相同。多数患者采用吸入激素联合支气管扩张剂如β2-受体激动剂吸入或氨茶碱缓释片口服即可，或者采用两者复方制剂如布地柰德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时口服小剂量糖皮质激素。治疗时间不少于8周。
2 结果
随访结果：所有患者经治疗后3～5 d内咳嗽症状均明显减轻，1～4周后症状消失，随访3个月无复发。
3 讨论
Glauser于1972年首次提出CVA，任何年龄患者均可患此病，儿童发病率较高，发现30％以上的儿童干咳与CVA有关；在成年人中CVA发病年龄较典型哮喘为高，中年女性多见。CVA是一种以慢性持续咳嗽为主要症状的特殊类型哮喘，其病理生理改变均以慢性气道变应性炎性反应和气道高反应性为特点，油烟刺激性异味、寒冷空气、运动及呼吸道感染等因素可使咳嗽加重，抗感染药物与止咳治疗无效，支气管扩张剂可使缓解咳嗽发作，常有个人或家族过敏史。国内余莉等2009年报告慢性咳嗽病因分布中，CVA占46%。CVA应与鼻后滴漏综合征如鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻窦炎等造成鼻后滴漏流到咽喉部刺激咽喉部引起咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流、药物性咳嗽等引起慢性咳嗽疾病相鉴别，完善相关检查排除肺结核、肺癌、支气管异物、支气管扩张症、支气管内膜结核等器质性疾病。因CVA主要症状就是慢性咳嗽，有研究发现，以夜间咳嗽为主的CVA发生率26%，总的夜间咳嗽CVA发生率70%，显著高于其他慢性咳嗽病因组，有很高的诊断特异度，进一步表明夜间咳嗽是CVA的一个重要特征，其他病因如鼻后滴漏综合征等则很少出现夜间咳嗽为主患者。CVA容易夜间咳嗽目前考虑是由于多种因素结果如夜间空气温度下降、卧室环境中过敏原暴露相对增多、迷走神经张力节律性变化以及夜间支气管炎性反应加重等情况有关[2]。本组资料CVA特点是：①患者无哮喘史；②咳嗽持续发生或反复发作1个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少；哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；病毒性感染或者运动、冷空气、过敏原等诱发；③查体正常，无哮鸣音；肺活量正常或接近正常；胸部X线片显示正常或肺纹理增加；实验室检查或其他检查无明显感染或长期抗生素治疗无效；④多数患者存在气道高反应，支气管解痉剂可使发作减轻；⑤多数患者存在过敏史即伴有过敏性鼻炎、家族过敏史、药物或食物过敏等病史。
因CVA缺乏典型支气管哮喘表现，临床上容易误诊或漏诊。其原因如下：①对该病的认识不足是造成误诊或漏诊最主要原因。CVA临床表现与典型哮喘不同，咳嗽为惟一症状，不伴喘息，肺部多听不到哮鸣音，症状时轻时重。部分咳嗽变异性哮喘患者胸部X线片显示间质性改变、肺纹理增粗紊乱，多误诊为支气管炎、间质性肺炎等肺部疾病；②多数基层医院医生不能熟练掌握咳嗽变异性哮喘的诊断标准及对其有明确认识，对长期反复咳嗽、干咳或痰少等多数患者仍停留在慢性咳嗽—慢性支气管炎或者咽喉炎-抗生素加用镇咳嗽药物的过去临床固定思维模式，认为慢性咳嗽原因是细菌感染的结果，反复用抗生素治疗
，当抗生素效果不佳时，认为是耐药菌产生而不断更换抗生素，常被误诊为反复呼吸道感染以致贻误病情；③不能详细询问病史和过敏史，了解反复咳嗽起因、发病特点。对于无明显诱因咳嗽1月以上，肺部无阳性体征，各项实验室检查正常，经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗有效的，应该高度怀疑此病；④患者对CVA不够重视，胸部影像学检查正常，无肺结核和肿瘤证据，盲目滥用抗生素、激素等药物，临床症状缓解即认为治疗有效，但停药后复发，掩盖了病情。缺乏呼吸专科或者咳嗽门诊专科医生规范诊断及治疗，影响治疗效果；⑤目前呼吸道感染病因学分布中，支原体感染的发病率有增高趋势，复查支原体抗体滴度未降至正常，误以为支原体感染未控制而长期使用阿奇霉素，导致CVA误诊[3]；⑥基层医疗单位普遍缺乏慢性咳嗽病因的必要辅助检查如肺功能测定、诱导痰检查等相关检查，给CVA诊断带来困难。对疑诊患者PEF变异率测定，支气管舒张试验及激发试验测定是诊断CVA的关键方法；⑦询问病史不详，仅凭个人主观临床经验，而不注意询问咳嗽性质、规律以及个人家族过敏病史。多数CVA伴有其他过敏性疾病如过敏性鼻炎等，此类患者一旦出现顽固性咳嗽就要考虑CVA可能，做进一步检查。临床医师应提高对该病的认识，熟练掌诊断标准，详细询问病史并注意全面分析，可做变应原试验及肺功能检查；如医院条件有限，对疑诊CVA患者可用支气管扩张剂进行诊断性治疗，以避免误诊发生。做到CVA早发现、早治疗，避免发展成为典型的支气管哮喘。CVA治疗按支气管哮喘的治疗原则，遵循长期、持续、规范、个体化原则。其治疗首选药物为糖皮质激素，其次为支气管扩张剂等，常需联合用药。应用联合治疗方案，副作用少，效果可靠，可以作为CVA有效治疗方法[4-5]。
4 参考文献
[1] 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):497.
[2] 赖克方,陈如冲,林 玲,等.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):418.
[3] 张 勇,彭 倩.儿童咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染关系探讨[J].临床儿科杂志,2005,23(8):558.
[4] 高玉梅.咳嗽变异性哮喘47例临床分析[J].临床肺科杂志,2008,13(8):1021.
[5] 雒志明,聂秀红,任 魁.咳嗽变异性哮喘的临床分析[J].临床肺科杂志,2009,14(4):443.
