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27例老年急性非结石性胆囊炎诊治体会

2015-11-20 09:17 来源:学术参考网 作者:未知

摘 要:目的:探讨老年急性非结石性胆囊炎手术治疗效果。方法:回顾性分析手术治疗的27例老年非结石性胆囊炎的临床资料。结果:本组无一例因手术死亡。并发肺部感染3例,切口感染2例,膈下感染1例,经治疗好转。结论:对大多数患有急性胆囊炎的老年病人行手术治疗是可行的,高龄并非是绝对手术禁忌证。

关键词:老年人;胆囊炎;急性;手术
  老年急性非结石性胆囊炎(ACC)在临床上并非多见,但其起病较急、进展快,临床表现不典型,易发生胆囊坏疽、穿孔,病死率较高。嘉兴市秀洲区王江泾医院于2004年9月~2009年9月对27例该类患者手术治疗,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料:27例患者中,男12例,女15例,年龄65~84岁,平均74.2岁。发病至入院时间为1.5~31 h,平均5.8 h。合并高血压18例,高血糖9例,慢性阻塞性肺疾病5例、脑梗死1例。
1.2  临床表现:所有患者入院时均有不同程度的腹痛,以右上腹为主,伴有畏寒、发热7例(≥38.5℃),皮肤、巩膜黄染4例。其中23例患者伴有腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。1例患者入院时呈感染性休克表现。27例右上腹均有明显压痛,并伴有不同程度肌紧张与叩痛,2例压痛的范围扩大至整个下腹部。术前均经超声检查,发现胆囊均有不同程度肿大,囊壁增厚至5~1.2 mm,未见胆囊及胆管结石,胆囊周围积液 11例。
1.3  治疗方法:本组病例入院后积极完善相关准备,静脉输入抗生素,初步纠正高血压、高血糖、脱水及电解质紊乱,并对重要脏器功能作出评估,在无明显手术禁忌证的情况下均急诊行开腹胆囊切除术,同时行胆总管探查、形管引流术3例;1例行胆囊切除加十二指肠瘘口修补术。全部病例采用气管插管静脉复合麻醉,有12例加用硬膜外阻滞麻醉。术后抗炎、补液对症治疗。由于基层医院无ICU,故本组患者术后专门安排高年资护士承担责任制护理工作,尤其在术后72 h内加强对生命体征、尿量等监测。
2 结果
  本组27例患者经术中和术后病理检查确诊,急性胆囊炎12例,坏疽性胆囊炎15例,其中2例胆囊穿孔合并弥漫性胆汁性腹膜炎。本组无死亡病例,术后发生肺部感染3例,切口感染2例,膈下感染1例,经治疗后好转。本组病例住院时间6~23 d,平均11.3 d。
3 讨论
  急性非结石性胆囊炎是外科较少见急腹症,占急性胆囊炎的4%~8%左右,本病发病突然、发展快、病死率较高,因此,早期明确诊断治疗才能提高临床治愈率[1-2]。
  AAC近年来有增多的趋势,发病原因目前尚不完全明确,通常认为发生于严重创伤、烧伤、大手术、长期行TPN等危重患者以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性患者,且以男性、老年居多。
    AAC可能与以下因素有关:①胆汁淤积:在严重创伤、腹部大手术、全胃肠外营养(TPN)治疗的患者往往长期禁食,十二指肠黏膜没有胃酸、脂肪和蛋白质分解产物的刺激,促胰液素和促胆囊收缩素(CCK)分泌减少,不能引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛,致使胆汁瘀积;发热、麻醉及上腹部术后(特别是胃次全切除迷走神经被切断),降低了胆囊收缩功能,胆汁不能顺利排出胆囊,胆囊内胆汁浓缩[3]。②胆囊缺血:胆囊动脉系终末血管,老年患者多伴有其他疾病如高血压、糖尿病等,可发生继发性血管硬化,管腔狭窄等改变,使胆囊动脉供血能力下降。较严重的外伤使患者出现休克,导致胆囊血供不足,发生缺血坏死。本组合并高血压18例(66.7%)、高血糖9例(33.3%)。③细菌感染:在胆汁排空障碍和缺血的情况下,肠道内细菌移位胆囊,细菌感染又促进胆汁酸盐的结合化,使之变成高毒性胆汁酸,加重对胆囊黏膜的损害,导致坏疽、穿孔、全身性炎性反应综合征[4]。
  老年患者免疫力减低,基础疾病较多。许多学者认为,老年AAC患者,胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率较高[5-6]。病程超过48 h以上手术者,胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加,术后并发症与死亡数亦明显增多。因此,争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。
  本组病例坏疽性胆囊炎比例高达55.6%,而且有2例已发生穿孔弥漫性腹膜炎,通过充分术前准备,加强围手术期管理,全部达到治疗目的。因此,笔者亦强调AAC应积极争取尽早手术,高龄并非是手术绝对禁忌证。发生AAC后疾病的风险常常超过了手术的风险,在对患者全面评估后作出合理选择,效果满意。
4 参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:625.
[2] Barie P S,Eachempati S R.Acute acalculous cholecystitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2003,5(4):302.
[3] 杜云飞,张  冰,陈  焰,等.急性非结石性胆囊炎21例诊治分析[J].中国现代医学杂志,2003,13(4):66.
[4] 邱云峰,陈晓军,田发林,等.急性非结石性胆囊炎的病因、诊断及治疗[J].中华临床医学实践杂志,2003,2(7):591.
[5] Warren BL.Small vessel occlusion in aucte acalculous cholecys-titis[J].Surgery,1992,111(1):163.
[6] 杨文奇,彭  程,徐阿曼,等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择[J].中华普通外科杂志,1998,13(3):155.

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