摘 要：
关键词：马鞍疝；直疝；阴囊
腹股沟疝是外科常见病、多发病，可分为斜疝和直疝两种，当同侧直疝和斜疝并存，又可称为马鞍疝[1]。《外科学》教材及《黄家驷外科学》等专著均认为斜疝疝囊可突入阴囊而直疝疝囊不突入阴囊[2-3]。但江苏省吴江市第一人民医院普外科近期收治1例腹股沟疝患者，术中发现系腹股沟马鞍疝，且以直疝疝囊突入阴囊为表现。现针对这个问题就此少见病例作进一步探讨，并报告如下。
1 病历摘要
患者，男，69岁。因“右侧腹股沟区可复性肿块6个月”于2010年8月2日入院。查体：站立时右侧腹股沟区可及一约12 cm×6 cm×5 cm肿块突出，部分突入阴囊。平卧时可回纳，按住腹股沟内环处肿块仍可突出。B超提示腹股沟疝。术中游离精索后见后方直疝疝环约4 cm×4 cm，疝囊经腹股沟外环突出并进入阴囊，切开精索内筋膜见斜疝疝囊约4 cm×3 cm×3 cm，两疝囊间有腹壁下动脉横跨。手术行“Modify Kugel”腹膜前间隙无张力疝修补。患者术后顺利出院。术后随访3个月无复发。
2 讨论
腹股沟马鞍疝是同侧腹股沟斜疝和直疝并存，两者疝囊分别在腹壁下动脉两侧突出，形似马鞍，故名为马鞍疝。国内发生率约为4%[4]，但国外有文献报道可达13.6%[5]。临床上相对少见且容易漏诊。马鞍疝临床表现不具特异性，部分斜疝疝囊可突入阴囊，而直疝疝囊突入阴囊则鲜有报道。《黄家驷外科学》等专著及全国高等院校教材《外科学》均认为：直疝是精索后方直疝三角的腹横筋膜相对薄弱，疝囊向前突出，不会突入阴囊。但本例表明直疝疝囊是可以突入阴囊的。据文献统计，腹股沟直疝患者中，直疝疝囊突入阴囊的发生率为1.7%[6]。
腹股沟直疝与斜疝的疝囊突入阴囊的路径是不同的。斜疝疝囊自腹壁下动脉外侧内环口突出，由精索内筋膜包绕，经腹股沟管可从外环口突入阴囊。而直疝疝囊从腹壁下动脉内侧直疝三角向前突出，疝囊表面的腹横筋膜较为薄弱甚至缺损。当直疝疝囊因高龄、腹内压增高等因素导致进一步增大时，由于前方受到腹外斜肌腱膜的阻挡，即突向相对薄弱的外环口，并进一步突入组织疏松的阴囊。本例患者老年男性，有长期慢性咳嗽病史，均是促使疝囊进一步增大的直接原因。
本例行腹膜前间隙无张力疝修补术，手术一并加强整个耻骨肌孔，同时修补了直疝与斜疝的薄弱区。是腹股沟马鞍疝推荐的手术方式[7]。虽然术式的改进使得术前依靠体格检查鉴别直疝和斜疝缺少了意义，但对于使用传统术式治疗腹股沟疝还是有借鉴作用的。本例可以表明，腹股沟疝中直疝疝囊在不断增大过程中是可以突入阴囊的。
3 参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:442.
[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:409.
[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1271.
[4] 马颂章,李基业,郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志,2004,42(3):834.
[5] KUGEL RD.Minimally invasive,nonlaparoscopic preperitoneal,and su2 tureless,inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg,1999,178(4):298.
[6] 刘 洋,雷文章,班立杰,等.腹股沟直疝疝囊突入阴囊原因分析[J].中国实用外科杂志,2010,30(11):955.
[7] 雷文章,黄建朋.腹膜前间隙无张力修补马鞍疝的体会[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(2):92.
