摘 要：目的：探讨安全小切口治疗臀肌挛缩症的临床效果。方法：对64例患者使用本科自创安全小切口术治疗臀肌挛缩症，随后进行随访，随访时间5个月～5年，对术后疗效进行分析评价。结果：本组病例采用小切口手术治疗后，所有病例立即达到充分松解，总有效率为100％；术后优良率达97％。结论：此切口使期在手术中可安全的避开坐骨神经，选择性的切断挛缩束带，保护正常肌肉，避免肌肉剥离时出血及坐骨上切迹处臀上动脉的损伤。小切口治疗臀肌挛缩症安全有效，值得临床推广应用。
关键词：小切口；臀肌挛缩症；治疗
臀肌挛缩症是小儿骨科常见疾病之一。手术松解纤维化的挛缩束带为本病治疗的基本方法[1]。由于手术方法不统一，常使初学者无法选择最佳术式。笔者近年来设计应用的安全小切口术式，具有松解效果好、安全、易于掌握的特点。为探讨小切口治疗臀肌挛缩症的临床效果，对64例患者进行小切口术式治疗臀肌挛缩症，术后进行随访，分析资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集病例，本组病例共64例，其中男38例，女26例，年龄6～19岁；双侧55例，单侧9例。均有臀部肌内注射史。
1.2 治疗方法：标记挛缩带：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，留臀部及髂外侧术区。分别从0°～90°屈膝位内收患侧髋关节，可见髋关节弹性固定于外展位，以30°～60°为著，一般到90°减轻。内收下肢时从大转子到髂前翼后1/2处可触及长约20 cm，宽约5～6 cm之纵行束带，即为纤维化的臀肌束带，将其前后缘画线标记。切口设计：在大粗隆上缘上方6～10 cm处（以患儿身高不同具体掌握），髂后上棘外下方，以髂前外板为依托，做一与挛缩束带垂直的横切口，长约4～5 cm，直达挛缩之臀肌筋膜表面。松解挛缩束带：横行切开臀肌筋膜，可显露深面之挛缩束带，为灰白色之腱性条索状组织。分次挑起切断。再从此切口向前方用剪刀推剪切断位于髂翼前部之挛缩筋膜及肌膜。标准侧卧位下充分内收髋关节，一般可见外展挛缩已大部松解。如松解不充分，可内收下肢，进一步触摸有无未松解之残留挛缩带，予以松解。止血，放橡皮片引流。补充切口：部分患者在屈曲近90°时，仍不能达到充分内收，可能为臀大肌于骶骨外缘附着部肌腱短缩。可将切口向内下稍许延长，从骶骨起始部切断松解部分肌腱。表现为内收不充分或内收位屈曲髋关节时出现弹响，需要另做补充切口。即在大粗隆的下缘做内上斜向外下之小斜切口，长约4 cm，切断肥厚的阔筋膜，向前用剪刀潜行松解筋膜，向后松解阔筋膜至大转子后方之髂胫束后缘增厚部，外展挛缩可获充分松解。
1.3 疗效判定及数据分析：对术后达到充分松解的患者，纳入有效组，症状完全消失者，评定为优良。随访收集资料，进行数据分析。
2 结果
本组病例全部采用手术治疗，全部术后立即达到充分松解。随访5个月～5年，原症状完全消失62例，遗留有弹响髋3例，有坐骨神经不全损伤遗留足趾拇背伸障碍1例，总有效率为100％，优良率为97％。臀肌挛缩症者64例，小切口术治疗有效64例，总有效率为100%。
3 讨论
3.1 引起臀肌挛缩症的原因：臀肌挛缩症为多种原因导致的臀肌部分纤维化，常由炎性反应、创伤等因素所致，主要以无菌性炎性反应为主。本组病例全部有臀肌内注射史。苯甲酸、青霉素钾盐及多次肌内注射后的无菌性炎性反应显然是导致臀肌纤维化的基本原因；部分患者术中发现阔筋膜异常肥厚挛缩，这种病理改变属原发性还是继发性改变尚不明了，有研究表明，经阔筋膜切断后亦可达到部分或全部松解的效果，故阔筋膜病变亦为外展挛缩的原因之一[2]。
3.2 把握臀肌挛缩症的诊断要点：在治疗前，应从以下几点把握臀肌挛缩症的诊断：多为小儿，有臀部反复注射史；步态异常，主要为“八字脚”，跑步时摇摆步态明显，不能翘起“二郎腿”；下蹲试验：双腿并拢时不能下蹲或出现“划圈征”；侧卧屈髋时，患肢悬空，不能内收，以30°～60°时为著；可触及挛缩束带；尖臀畸形，严重者可见臀肌纤维化后局部欠饱满；内收试验阳性。
3.3 安全小切口手术的优点：臀肌挛缩症手术目前常用术式多为大粗隆上纵切口切断束带，或髂骨翼下横弧形切口，切断并向下剥离挛缩臀肌[3]。臀部手术的最大风险在于坐骨神经损伤，粗隆上方术区离坐骨神经较近，挛缩束带呈白色条索，与坐骨神经形态近似，此处手术存在一定风险。
本组设计的手术切口具有以下优点：①切口深部以髂骨外板为依托，下方不经过坐骨大孔上切迹，远离坐骨神经，故绝无损伤坐骨神经及臀上动脉之风险；②选择性切断纤维束带，可达到不损伤或少损伤正常肌束，减少出血；③不要时向内下延伸之补充切口位于骶骨外缘，臀大肌起始处，无损伤神经之虑；④从大粗隆内下之补充切口，松解阔筋膜，安全，方便。在对治疗后随访资料结果中得出，次切口术治疗后有效率为100%，优良率为97%，说明该小切口手术治疗是安全有效的。
综上所述，此小切口使我们在手术中不仅安全的避开了坐骨神经，而且选择性的切断挛缩束带，达到有效的松解挛缩。它最大限度的保护了正常肌肉，避免了肌肉剥离时出血及坐骨上切迹处臀上动脉的损伤。此切口为安全有效的方法，可供同道参考，值得临床推广。
4 参考文献
[1] 叶 斌,陈友春.臀部软组织挛缩症的病因分析与治疗[J].伤残医学杂志,2001,9(1):19.
[2] 史占军,胡晓静,杨玲利.华南某地臀肌挛缩症患者疾病情况及病因分析[J].第一军医大学学报,1994,14(1):179.
[3] 袁 毅,孙 军,蒋家潭,等.重症臀肌挛缩症的手术治疗[J].蚌埠医学院学报,2006,3l(5):519.
