摘 要：目的：探讨分析应用股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法：对96例老年股骨粗隆间骨折患者采用解剖钢板内固定治疗，对其结果进行研究分析。结果：96例病例中，94例获得随访，随访8个月～3.5年，随访中位数为26个月，骨折于术后3～6个月均一期愈合，无并发症发生，关节功能恢复较为满意，按照Harris功能评分，优85例，良5例，中4例，差2例，优良率为93.8%。结论：采用股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折，具有手术操作简便、手术损伤小、固定牢靠、可抗旋转、可早期功能锻炼等优点，值得广泛应用。
关键词：解剖型钢板；股骨粗隆间骨折；疗效
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，其内固定方法多种多样，效果有一定差别。自2002年2月～2010年7月应用解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折96例，除2例失访外，其他94例均获得8个月～3.5年的随访，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共96例，其中男54例，占56.2%；女42例，占43.8%；年龄60～79岁，平均69.5岁。致伤原因：摔伤58例，车祸伤22例，高处坠落伤16例。左侧43例，右侧53例，未见左右侧同时骨折者。全部骨折均为新鲜闭合性骨折，伤后到入院平均8 h， X线均显示股骨粗隆间骨质连续性中断，骨折线不规则，其中粉碎性骨折57例，骨折块嵌插移位，大粗隆上移，颈干角变小。按Evans分型，Ⅰ型8例，占8.3%；Ⅱ型16例，占16.7%；Ⅲ型57例，占59.4%；Ⅳ型15例，占15.6%。其中合并粗隆下骨折7例，髋臼骨折2例，Colles骨折13例，肱骨骨折1例，肋骨骨折5例，合并骨质疏松症（T＜-2.5）并可以临床确诊者37例，占38.5%；合并糖尿病20例，高血压32例，冠心病15例，老年慢性支气管炎肺气肿3例，合并内科病者共60例，占62.5%，其中9例同时合并两种以上内科疾病。
1.2 术前准备：根据患肢短缩及骨折移位情况，术前选择胫骨结节牵引84例，因其他原因不能行胫骨结节牵引改用皮牵引12例。对内科合并症请相关科室协助会诊治疗，及时进行积极处理。
1.3 手术方法：连续硬腰联合麻醉，C型臂X线机透视下手法复位满意后，常规以骨折为中心的股外侧切口切开显露骨折端及股骨大粗隆。将钢板体部及翼连接的颈部对应粗隆下股骨外侧骨质，根据需要预弯弧度使钢板贴附股骨外侧良好，用复位钳或克氏针临时固定，依次钻孔打入合适螺丝钉。如小粗隆骨折，复位后可在体部第1孔用1枚松质骨螺钉将其固定，放置负压引流。
2 结果
本组96例中7例因合并症加重或出现严重并发症转他科治疗。89例患者术后手术切口甲级愈合，所有病例无骨折延迟愈合及不愈合、下肢深静脉血栓形成。本组均获12～44个月随访，骨折均愈合。临床疗效按Harris功能评分，优85例，良5例，中4例，差2例[1]。3例因术前已存在严重骨质疏松症患者出现患髋行走时疼痛，X线检查显示有髋关节骨关节炎改变，骨折已愈合，无移位。1例发生轻度髋内翻畸形，但能扶拐行走，harris评分82分，髋关节活动功能接近正常，因患者年龄较大，未再予手术处理。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，见图1。Gorge报告为31%～51%，多为低能量损伤，对其治疗的选择，应该在积极处理合并伤、并存疾患的基础上，尽早手术治疗，手术能显著降低病死率及致残率，通过良好的复位及有效的固定，使患者早期活动，减少并发症，尽快恢复到伤前水平功能，从而提高股骨粗隆间骨折的治疗效果[2-5]。
股骨粗隆间骨折治疗方法较多，如DHS、PFN、加压滑动鹅头钉、Gammer钉等，与其相比较而言，我们的体会是：①适合大多数股骨粗隆间骨折：股骨近端解剖型钢板是一种钉板结构内固定材料，是根据股骨近端特定的干骺端—骨干解剖形态研制，它充分地考虑到了该部位骨折的解剖生物力学特性，其在翼与体之间有一向外角度的设计符合股骨粗隆下生理弧度，同时，钢板中部的卵圆形孔可以允许皮质螺钉根据具体情况及手术需要行偏心或中心固定，对骨折端加压，促进骨折的愈合，见图2。我们的临床应用经验是适用于Evans Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及伴有骨质疏松但不严重的骨折患者，适合大多数类型股骨粗隆间骨折的临床应用[6-7]；②可以对小粗隆进行固定：股骨粗隆间骨折多累及小粗隆，而固定小粗隆和固定大粗隆同等重要，因为小粗隆骨折是引起髋内翻的重要因素，其复位固定对于纠正股骨距的骨质缺损、缩短骨折愈合时间、防止髋内翻有重要作用。刘永辉等则认为正确处理小粗隆是治疗粗隆间骨折手术成功的关键[8]。股骨近端解剖型钢板端独特的设计兼顾了小粗隆骨折的复位固定，可在固定时选择其顶端的一孔穿入拉力螺钉固定分离的小粗隆骨折，重建内侧皮质的完整性，恢复股骨近端内侧支撑，增强股骨近端负荷力量，有利于减少钉板张力，达到降低粗隆间骨折术后髋内翻的发生机会。这是其他内固定方法无法达到的；③提供了更好的贴附性：股骨近端解剖型钢板设计符合股骨粗隆的解剖形态，可以提供很好的贴附，在我们的手术中大多数不需要特殊折弯。少数患者尤其像身高较低者需要折弯时，我们在钢板翼体部预弯，可使钢板与股骨干更贴附，通过倒三角形上钉孔松质骨螺钉从前、后、头颈部固定骨折，使粗隆部成一体，达到可靠固定目的。同时，折弯未影响钢板强度，我们在应用此解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折中未出现钢板断裂情况；④有抗旋转作用：使用解剖型钢板固定时其从翼部向头颈拧入的自攻松质骨螺钉除有加压作用外，还起到抗旋转作用，不需攻丝，拉力作用强，对骨质破坏力小，更利于骨折愈合；⑤操作相对简单、损伤小：只需有限的切开股骨粗隆及近端肌组织，无需过多剥离，降低了骨膜损伤，手术损伤小，有利于骨折愈合；同时，进钉方向的可调性减少了操作困难。如骨折复位不理想，术中可通过触摸股骨距与股骨颈、干的连续性，来判断骨折对位及颈干角的大小，进行直视下调整，减少C型臂X线机使用频率，避免了进钉的盲目性；⑥固定可靠：Haidudeuych等报告股骨粗隆间骨折内固定失败最常见的类型是远端骨折块内移，近端失去固定作用产生骨不愈合[9]。采用解剖型钢板固定，其近端与股骨大粗隆外侧骨隆起部紧密贴附，对骨壁起到良好的扶持支撑作用，通过3枚松质骨螺钉将股骨头颈部维持固定，防止股骨头颈部外移，发挥类似于DHS结合式TSP支持钢板内固定功能，避免内固
定失败发生，本组病例未发生内固定失败者，远期效果肯定[10]。
图1 73岁左股骨粗隆间骨折术前
图2 同患者术后
综上所述，股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折手术操作简便，手术损伤小，固定牢靠，可抗旋转，可早期功能锻炼，并发症少，是一种治疗股骨粗隆间骨折的好方法。它适用于Evans Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及伴有骨质疏松不严重骨折患者，但对于骨折粉碎严重伴明显骨质疏松患者慎用。因骨折粉碎很难维持对位，骨质疏松严重，股骨颈部螺钉把持力下降，螺钉易松动，很难维持正常颈干角，从而导致髋内翻，易致骨折畸形愈合。本组疗效差者即为Evans Ⅳ型骨质疏松明显患者，考虑与骨折粉碎严重及骨质疏松明显有关。如何解决此类型骨折尚需进一步探讨。
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