摘 要：目的：研究进展性缺血性卒中与同型半胱氨酸（Hcy）水平的相关性。方法：收治的缺血性卒中患者在病情开始第1天、第2天、第3天早晨采空腹血测定Hcy及每天按NIHSS评分标准评估，选取早期进展性卒中患者40例入组进展组，同期非进展性脑卒中患者40例作为对照组。结果：进展组Hcy水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；进展组病情进展的第1天、第2天、第3天患者Hcy水平差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：进展性脑卒中的发生、进展与高同型半胱氨酸水平具有相关性，但同型半胱氨酸水平并不能作为评估卒中进展程度及神经功能缺损恶化程度的依据。
关键词：卒中；进展性缺血性卒中；进展；同型半胱氨酸
进展性缺血性卒中指缺血性卒中发生后神经功能缺失症状仍在逐渐进展或呈阶梯式加重，或虽经临床治疗病情仍进展的脑梗死，根据病情进展时间可分为早期进展型（发病后数小时～3 d内进展） 和晚期进展型（3～7 d内进展），而7 d后病情仍进展的有学者认为可能与再梗死所导致的神经功能损害有关，临床以早期进展型最为常见。进展性缺血性卒中的发生及预后存在着难以预知性，其致残率、死亡率较高，对患者的生命健康造成严重危害，属于难治性脑血管病。笔者结合临床实践，探讨早期进展性缺血性卒中与同型半胱氨酸水平的关系，以期为进展性卒中预防和治疗提供新的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年1月～2010年12月佛山市第二人民医院神经内科住院的缺血性卒中患者为研究对象，缺血性卒中诊断参考全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，入组患者均经头颅磁共振成像（MRI）检查发现急性梗死灶。患者为中国南方汉族人，年龄、性别结构相似，饮食结构相似，均排除血液、心、肝、肿瘤、尿毒症、结核、糖尿病、甲状腺功能异常、接受器官移植、严重营养不良等疾病。并排除近1个月内使用过影响血浆同型半胱氨酸药物：如避孕药、抗癫痫药物、多巴胺类药物、叶酸和Vit B12等。
1.2 观察指标：入院后即对缺血性卒中患者在病情开始第1天、第2天、第3天早晨采空腹血2 ml，分离血浆后测定血浆同型半胱氨酸浓度，同时每天按NIHSS评分标准进行评估，并记录血压、血糖、血脂等指标。
1.3 入组标准：所有研究对象神经功能缺失症状在72 h内呈逐渐进展或阶梯式加重，在病情开始第1天、第2天、第3天NIHSS评分标准下降2分或更多时，复查头颅MRI梗死灶明显扩大，同时排除脑出血及其他血管发生新的梗死或因严重感染、高热、心功能不全所致的病情进展，可判断为进展性卒中，入组进展组40例，其中男23例，女17例，年龄45～76岁，平均（65.28±7.29）岁。同期非进展性脑卒中患者40例作为对照组，其中男25例，女15例，年龄43～79岁，平均（62.35±7.98）岁。
1.4 统计学方法：计量资料以均数±标准差（）表示，用SPSS 13.0软件包行独立样本t检验，配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
进展组与对照组一般相关因素比较：见表1。
表1 进展组与对照组相关因素比较（）
组别例数SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）TC（mmol/L）FBS（mmol/L）进展组40166.82±20.7196.87±10.775.55±1.0213.37±6.97对照组40146.61±21.5990.64±9.465.03±1.1710.18±4.26P值
＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05注：1 mm Hg=0.1333 kPa
进展组中高同型半胱氨酸（Hcy＞15 mmol/L）患者有28例，占70%，对照组高同型半胱氨酸患者有16例，占40%，差异有统计学意义（P＜0.05）。进展组Hcy水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进展组病情进展的第1、2、3天Hcy水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 进展组、对照组不同时间点Hcy水平比较（，μmol/L）
组别例数第1天第2天第3天进展组4020.86±5.7319.86±3.5921.89±5.87对照组4015.97±6.3216.60±4.8316.28±4.29P值
＜0.05＜0.05＜0.05注：进展组内不同时间点比较，P＞0.05
3 讨论
近年国内外多项研究成果表明，高Hcy血症是脑血管疾病重要的新的独立危险因素。本研究结果显示，进展组Hcy水平高于对照组，提示高Hcy血症与进展性缺血性卒中密切相关，高Hcy血症有可能是进展性缺血性卒中发生及进展的危险因素之一。高Hcy致卒中进展的机制有：①Hcy水平升高与狭窄血管数量成正比，血浆Hcy水平越高，累及的血管相对越多，所致的脑血管动脉粥样硬化相对越重，促进血栓的形成及卒中进展[1]；②促进平滑肌的增值，加速动脉粥样硬化进展过程；③激活炎性反应，斑块促发进一步的炎性反应，并通过一系列级联效应，引致血栓的扩大及炎性反应的继发损害，从而使卒中进展[2]；④影响凝血系统，Hcy可通过影响血小板膜抗体GPⅡb/Ⅲa及蛋白C活性、增加血小板凝血恶烷的产生、激活血小板和凝血因子V的活性及减少内皮细胞的组织型纤溶酶原激活物的结合位点数目等促进血液凝集。以上各机制共同作用的结果，临床表现为神经功能缺损的加重，卒中病情进展。
血浆Hcy水平升高对卒中的进展有重要的影响，血浆Hcy水平对卒中病情进展的轻重程度是否相关。本研究对进展组在卒中进展、神经功能缺失逐渐加重的第1、2、3天的Hcy水平做了对比分析发现，Hcy水平在病情进展的各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明Hcy水平并不能反映卒中进展的严重程度，不能作为卒中进展、神经功能缺损恶化程度的判断指标。究其原因，与卒中进展是多原因、多病理机制多样态共同作用有关。概括起来，进展性卒中的主要发病机制有：①动脉血栓继续蔓延、扩大，不仅引起血流淤滞，还启动凝血机制，最终导致血栓范围扩大，梗死面积增加[3]；②侧枝循环缺乏，造成缺血半暗带坏死，引起梗死面积扩大，病情加重；③大面积脑梗死，脑水肿严重。当颈内动脉主干、椎基底动脉主干、大脑中动脉发生闭塞时，水肿范围明显扩大，造成微循环障碍，炎性反应增强，导致神经功能缺损症状加重，病情恶化[4]；④患者血压控制不理想、高血糖、水电解质和酸碱平衡紊乱、发热和感染、心肺功能衰竭等因素均可干扰神经细胞正常代谢，导致神经功能缺损加重；⑤具有吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素的患者，发生进展性卒中的危险性比一般人群要高[5]；⑥高Hcy。由此可见，缺血性卒中进展并非单一因素作用的结果，对于具备以上一
个甚至多个因素的患者，病情进展、恶化的可能性更大，应引起高度重视，着手从不同的环节积极处理，以预防卒中的进展。
综上所述，高Hcy是进展性卒中的发生、进展的危险因素之一，因此在脑梗死发病早期进行血浆Hcy监测，及时发现高Hcy患者可以预测卒中进展的风险，通过积极处理，降低卒中进展的发生。
4 参考文献
[1] Yoo JH,Chung CS,Kan SS.Relation of plasma homocysteine to cerebral infarction and cerebral atherosclerosis[J].Stroke,1998,29(12):2478.
[2] 邵 良,黄怀宇,汪 芳,等.进展性卒中患者血浆同行半胱氨酸和叶酸的水平测定[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(1):37.
[3] 刘亚杰,黎洪展,刘振华,等.进展性卒中与脑动脉狭窄的脑血管造影研究[J].中华神经医学杂志,2006,23(5):401.
[4] Tei H,Uchiyama S,Ohara K,et a1.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxford Community Stroke Project[J].Stroke,2000,31(11):2049.
[5] 陈黔妹,沈 扬,樊东升,等.颈动脉粥样硬化与进展性卒中的相关因素研究[J].中国康复理论与实践,2004,10(4):731.
