摘 要：目的：调查ICU的侵袭性真菌感染（IFI）情况，并探讨影响预后的高危因素。方法：收集ICU的166例确诊或临床诊断为IFI的患者，并进行数据统计和分析。结果：IFI可发生于有各种基础疾病的患者，但以肿瘤及休克患者多见。基础疾病中以休克、创伤与预后关系较为密切。各高危因素在死亡组与存活组中比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。感染部位以呼吸系统最常见，念珠菌感染是最常见的真菌感染，占90%以上，其中以白念珠菌感染发生率为最高，占50%以上。95.8%的真菌感染患者合并有细菌感染。3年来IFI的死亡率呈逐年上升趋势。是否进行抗真菌治疗与患者预后显著相关。结论：基础疾病中以休克、创伤与预后关系较为密切。调查中未发现直接影响患者预后的高危因素。抗真菌药物的治疗可显著改善IFI患者的预后。
关键词：侵袭性真菌感染；重症监护室；高危因素
ICU患者是侵袭性真菌感染的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。国外研究显示：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8%～15%。ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年～2010年的166例确诊或临床诊断为侵袭性真菌感染的患者为研究对象，而不包括拟诊患者。符合院内感染渗断标准，入院后48 h内发病者不入选。
1.2 研究方法：用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料，包括：①一般项目：性别、年龄、基础疾病、入出ICU的R期、住院天数、费用及费用类别（自费或医保）等；②既往史：有无糖尿病、肿瘤病、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、艾滋病（HIV）、器官移植、免疫系统疾病史；③评分：分别记录入ICU时、诊断IFI时及诊断后7 d、28 d时的APACH Ⅱ评分及SOFA评分；④危险因素：参照《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》，记录患者在发生IFI前接受的有创检查和治疗（包括中心静脉导管、动脉置管、气管插管、气管切开、机械通气、持续血液净化、腹部手术及引流情况等）的起止时间：记录患者在出现IFI前的抗生素应用情况（有无联合应用、有无第三代头孢或碳青酶烯类药物的应用及应用天数）；⑤临床及实验室资料：记录患者入ICU时及出现IFI时的体温、血常规、凝血功能及主要生化指标；记录患者住ICU期间的血糖控制情况；⑥临床感染资料：感染发生部位及发生同期，是否发生真菌混合感染（同一部位同时出现不同真菌）或出现菌群交替（同一部位先后出现不同真菌）：是否合并有细菌感染；⑦临床转归：将死亡和病情垂危而自动出院者统计为死亡，病情好转和治愈统计为存活。
1.3 统计学处理：所有统计学处理均在SPSS 15.0软件上完成，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的病史资料及基础疾病情况：166例诊断IFI的患者，其中男118例（占71.1%），女48例（占28.9%）；年龄16～98岁，平均（65.77±15.46）岁，≥65岁占66.3%；住ICU时间（32.92±34．26）天。真菌感染后存活时间＜7 d占10.8%，7～27 d占21.1%，＞27 d占68.1%。发病前应用抗生素的时间＜3 d占39.2%，3～7 d占16.3%，＞7 d占44.6%；联合用药情况一联占59%，二联占37.3%，三联占3.6%；第三代头孢类的应用占53.6%，碳青酶烯类的应用占53%。入ICU时APACH Ⅱ评分7～37分，平均（17.31±6.05）分。人工气道开放占81.9%，机械通气占84.3%，留置胃管92.2%，留置导尿管占95.2%，留置中心静脉导管占92.8%，动脉置管占95.8%，肠外营养占23.5%，持续血液净化占27.1%，血制品应用占77.1%，持续引流占37.3%，腹部手术占35.5%，免疫功能抑制占2.4%。
2.2 真菌感染部位及真菌种类：166例患者真菌感染的部位有呼吸道、泌尿道、消化道、血液、胸腔、腹腔、创口，同一患者可能同时合并有多个部位感染。呼吸系统感染最常见，与其他部位的感染率相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。其次为血液系统感染、腹腔感染及泌尿系统感染亦较常见。
2.3 合并细菌感染情况：166例患者中159例合并细菌感染，占95.8%。
2.4 IFI的发病率与病死率变化趋势：166例IFI患者中，共死亡69例，总病死率为41.6%。3年IFI的发生例数分别为30、70、66例，发病率为2.4%、4.7%、4.5%；死亡例数分别为9、30、30例，患病死亡率为30%、42.9%、45.5%。
2.5 抗真菌治疗及转归：166例患者中有147例曾使用抗真菌药物，其中84例患者存活，63例患者死亡；19例未曾应用抗真菌药物，其中5例患者存活，14例患者死亡。按是否进行抗真菌治疗分为两组，对两组的死亡率进行统计分析，抗真菌治疗组的死亡率明显低于未抗真菌治疗组（P=0.011）。确诊为IFI的患者均曾给予抗真菌治疗，除外这部分患者，临床诊断为IF工的患者按有无进行抗真菌治疗分为两组，两组患者的死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.6 IFI危险因素与预后的分析：对存活组与死亡组的基础疾病情况进行单因素分析发现肿瘤、创伤、休克的P＜0.05，在将单因素分析中P值≤0.1的因素纳入两分类的Logistic多元回归分析利用二分类logistic回归分析基础疾病中以休克及创伤与预后关系较密切。
基础疾病中以休克、创伤与预后关系较为密切。本调查中未发现直接影响患者预后的高危因素。抗真菌药物的治疗可显著改善IFI患者的预后。
3 讨论
近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制剂及各种侵入性操作的广泛应用，IFI逐年增多。ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液[2]。在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。
4 参考文献
[1] 刘永碧.深部念珠菌感染280例临床分析[J].中华医院感染学杂志,2008,8(1):29.
[2] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志,2007,46(11):1986.
