摘 要：目的：探讨胆囊大部切除治疗急性胆囊炎的方法及临床效果。方法：回顾性分析行胆囊大部切除治疗急性胆囊炎患者36例的临床资料。结果：伤口Ⅰ期愈合32例，Ⅱ期愈合4例。所有患者术后无胆瘘或隔下感染。术后6个月～12个月复查彩色多普勒超声36例，CT扫描7例，均无“小胆囊”和胆总管结石。结论：把握好手术时机，根据患者情况尽可能早期手术，是确保急性胆囊炎治疗发挥作用的关键。
关键词：急性胆囊炎；胆囊大部切除
急性胆囊炎在医学治疗中，是胆道疾病里发病率较高的疾病之一，其主要临床症状为急腹症。急性胆囊炎的特点是恶化快、病情重、并发症多，若不及时对患者采取科学的医治处理，则会给患者的身体健康带来严重的影响。对2008年10月～2010年10月行胆囊大部切除治疗急性胆囊炎患者36例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组资料共36例，均为2008年10月～2010年10月收治的急性胆囊炎患者。其中男18例，女28例，年龄18～81岁，平均（61.1±5.8）岁。发病时间4 h～12 d。经B超、CT检查：萎缩性胆囊炎、胆囊多发结石32例，胆颈部结石嵌顿、化脓性胆囊炎4例。
1.2 手术方法：进入腹腔之后需针对萎缩的胆囊壁与周围粘连的联系情况进行合理的辨别，将胆囊、肝门粘连分离，并运用纱布当成分隔保护胃、十二指肠及横结肠，把胆囊及十二指肠韧带完全暴露，严格观察病情后严格诊断，并在常规治疗中遇到困难时选择此方式。先做分开处理保证胆囊底部显露，结合电刀把胆囊底切开，把胆囊内脓性胆汁或积脓吸出，把结石取出，用手指伸入胆囊内帮助把胆囊体前壁切开，至胆囊颈即可，并且将胆囊周围的粘连组织分离，使胆总管暴露，对胆囊管结扎处理，再把胆囊体前壁做大部分切除，若胆囊后壁黏膜较深且难以暴露，则需采取搔刮处理，出现异常病变情况时，则选择组织进行冰冻切片检查，处理方法为1％石碳酸、75％乙醇、盐水等。观察胆囊是否存在胆漏、出血，若出血则采取电灼止血。胆囊腔隙烧灼之后，或胆囊后壁浆膜组织有残余时无需缝合，仅需进行冲洗再放胶管引流。
2 结果
36例患者，伤口Ⅰ期愈合32例，Ⅱ期愈合4例。所有患者术后无胆瘘或隔下感染。患者术后均获随访，时间为1～3年，未发现胆囊切除术后综合征。术后6～12个月复查彩色多普勒超声36例，CT扫描7例，均无“小胆囊”和胆总管结石。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎的特征：由于患者处在应急状态，面对手术的耐受性薄弱。当胆囊处于急性期时，炎性反应会引起局部水肿、粘连，解剖难度大，严重时会出现胆囊坏疽穿孔，尤其是免疫能力弱的老年患者，对炎性变化的应激反应较差。胆囊结石伴随胆囊炎时，病情恶化较快，对炎性反应的消退减慢，且会出现全身动脉硬化及局部炎性反应，胆囊动脉管径变小或闭塞[1]。若病情急性发作，其恶化速度将会更快，胆囊化脓、穿孔、脓性胆管炎，导致中毒性休克。
3.2 手术时机的把握：胆囊炎急性发作患者常会出现穿孔、胆囊周围脓肿、胆道梗阻、出血胆汁性腹膜炎等症状，应立刻采取手术治疗。而若患者未出现病发症状，则对于手术时期、方式的选择依旧在研究过程中。通常情况下，胆囊炎急性发作在72 h以上，胆囊附近的局部组织的水肿严重时，胆囊三角的解剖结果则难以准确辨别，给手术操作带来难度。同时手术之后的病发症状也在增多，此时基本积极采取保守治疗，等局部炎性反应慢慢消退后，再根据病情选择适当的手术方式[2]。但实际情况中，医生和患者常需综合考虑患者病情、经济能力、医师技能等选择手术时间。对于非手术治疗时，同样要科学掌握手术时间，若保守治疗时患者出现腹痛加剧、寒战高热、黄疸等异常症状，需立刻采取手术治疗。因此，对于病程在72 h以内的患者，若不存在手术禁忌，且患者家属允许早期手术，则需采取手术治疗，这样不仅减少了手术成本，也改善了生活质量水平。而发病超过72 h，则需结合文中提到的方式，术前手术有效的操作术前准备，且选择手术治疗技能好的医师完成操作。需要注意的是，病程＞72 h并非绝对，医生需做好围手术期的处理，提高操作熟练程度才是治疗的重点。
3.3 手术前后的并发症处理：感染、胆囊壁纤维组织增生、炎性粘连水肿等会导致胆囊三角解剖模糊。采取胆囊大部切除，能取石，消除炎性坏死的病灶。胆囊大部切除能消除残余的胆囊黏膜，能有效防止结石复发，既排除可由于胆囊切除导致的胆管损伤、出血，还能防止由于单纯胆囊造瘘造成术后Ⅱ期手术的问题。胆囊大部切除时无需过度重视胆囊三角的解剖，若患者粘连严重则能防止手术副损伤。其优势在于操作方便、节约时间、安全有效、出血量小灯，能帮助老年患者的胆囊后壁黏膜经搔刮，经石碳酸、乙醇、盐水等处理则失去分泌功能[3]。完全治疗之后，对残余的部分胆囊浆膜则无需缝合处理。本组资料显示，该手术操作不会出现胆瘘、膈下感染、残余脓肿等问题。但手术需对伤口加以保护，由于患者炎性反应重、粘连多，在切除手术时需常规腹腔冲洗及放置引流管。既能引出炎性渗液，还能及时观察是否存在出血和胆漏，以尽早采取措施处理。
综上所述，此次研究中疗效明显，表明在治疗急性胆囊炎过程中要对手术时机加以调整，且结合患者的具体状况选择手术方法，以确保急性胆囊炎治疗发挥作用。
4 参考文献
[1] 康开庆,李 璐.74例胆囊炎急性发作期手术时机及术式探讨[J].重庆医学,2006,35(20):1897.
[2] 顾跃明,许 浏.重度急性胆囊炎开腹胆囊切除术分析[J].浙江临床医学,2007,9(12):1625.
[3] 卜洪源.232例急性胆囊炎的手术体会[J].肝胆外科杂志,2007,15(5):370.
