摘 要：目的：探讨上消化道出血的临床疗效。方法：对收治的上消化道出血的病例进行诊断治疗分析。结果：通过对192例病患进行内科综合治疗，其中189例经内科综合治疗后出血缓解；另外3例胃癌晚期患者内科综合治疗无效后给予急诊手术治疗，但终因止血失败，全身衰竭死亡。结论：上消化道出血是消化内科临床常见急症，病患死亡率较高，因此，应引起临床医学的高度重视，在实际治疗过程中，应以内科综合治疗为主，以外科手术治疗为辅，并应在出血控制后再实施手术，保证手术的安全。
关键词：上消化道出血；临床观察；治疗分析
上消化道出血是消化内科临床常见急症，专指屈氏韧带以上部位的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及肠管、空肠上段、胆管、胰管等部位病变引起的出血，上消化道出血量往往较大，在数小时内可达1 000 ml以上，病患常伴有失血性休克，在高龄患者中死亡率较高[1]。鉴于上消化道出血的高危险性和易发性，临床上要求医护人员对患者出血部位、病因以及出血量等作出及时准确的分析并制定出准确的治疗方案，予以有效救治。四川省交通运输厅公路局医院自2004年1月～2010年1月收治192例上消化道出血患者，现将治疗分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：笔者所在四川省交通运输厅公路局医院2004年1月～2010年1月，共收治了192例上消化道出血的患者，其中男123例，年龄18～75岁，女69例，年龄20～68岁。192例患者中，消化性溃疡94例，胆道出血37例，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂28例，胃癌11例，急性胃黏膜病变15例，白血病7例。临床表现仅有呕血134例；呕血和（或）黑便并伴有休克病变者53例；肾功能衰竭5例。
1.2 治疗方法：一般处理：协助患者保持平卧姿势，防止呕吐物进入呼吸道，吸氧，保持呼吸道通畅。代情绪稳定之后，观察呕血、便血的次数和数量以及患者神志变化，15～30 min测一次血压、脉搏、呼吸等。对于已休克者，放置尿管，观察病患每小时的尿量，肢体温度以及肤色；定时复查红细胞以及血色素；对于老年患者，测心电图，对有条件者做中心静脉压测定，作为补液指标。
止血和补血措施：运用止血敏2.0 mg、止血芳酸0.3 mg、Vit K 120 mg三联针进行静脉滴注止血。口服或经胃管注入浓度为8%的去甲基肾上腺素盐水，50 ml/次，1次/(1～2 h)，此药可使胃壁小动脉和小静脉以及胃黏膜下血管收缩，达到止血的作用。使用时注意将此药置于背光处，并不可与碱性溶液混合，因该药曝光极易失效，遇碱性溶液易氧化失去药效；针对溃疡面出血的患者要求口服凝血酶。而对于大呕血患者，先口服肾上腺素盐水，将胃内留存血液冲洗干净后再服用凝血酶，防止因胃内留存血液，导致凝血酶失效；通过胃管或胃镜下直视给孟氏液于胃腔内，50～100 ml/次。由于口服该药有上腹部灼痛感，所以这种方法既可保证疗效，又可避免灼伤食道。
对于药物难以控制出血量的患者，可采用器械止血方法。针对因门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血患者可用三腔双囊管气囊压迫止血。采用此法时应先充胃囊，如胃囊压迫止血不满意时再充填食管气囊。使用三腔双囊管压迫止血时，要注意口腔、咽部、食管分泌物逆入气管，进入肺内，进而引发感染。
此外，还可采用内窥镜下止血法，包括药物喷洒止血和电凝止血两种方法。前者通过内窥镜直视下应用凝血酶、复方五倍子液等止血药直接喷洒于出血灶上，使血液凝固达到止血的作用；后者针对糜烂出血性胃炎有较好的疗效。
除了药物和器械治疗法以外，还有外科手术疗法，如对肝功能较好的门脉高压患者实行分流术或者血管断流术，可达到迅速止血的作用。
出血控制以后，及时对患者查血型进行配血。对于失血性休克的患者立刻建立静脉通道，进行静脉输液，为其补充血容量，改善微循环，维持水电解质平衡。输液时，开始宜快，尽早输入全血，将失血量的1/3～1/4在1～3 h内输入，必要时可建立两条输液通道。在血源未解决前，可先输入生理盐水，如平衡盐液、林格氏液或其他血浆代用品。输血时应将库存血加温至接近体温。对于每小时尿量为35～50 ml，血容量基本不足的患者，只需维持输液即可。对于门脉高压患者输血输液量不宜过多，否则可能诱发再出血；对于患肝硬化的患者，输入新鲜血液，并保持输血量小于失血量；对于食管胃底静脉破裂出血的患者应输入3 d内新鲜血液。
注意，对于休克患者进行大量输血补液时，为了防止器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱，要加强辅助支持治疗，消除脑水肿，促进代谢物的排出。
在收治的患者中，有一部分病情严重，以上措施治疗效果欠佳，后转为外科手术治疗。对于胆道出血的部分患者，在采用手术治疗以外，还需根据感染程度，配合服使用定量的灭滴灵、庆大霉素等药物进行杀菌处理，防止感染。
1.3 疗效标准：痊愈：临床症状消失，一切体征恢复正常；显效：临床症状基本消失；有效：临床症状较前好转；无效：治疗前后症状无变化。
2 结果
痊愈156例，占81%；显效达30例，占16%；有效达3例，占2%；无效3例，占2%，此3例患者均为胃癌晚期患者，均因出血未停止，全身衰竭死亡。药物治疗消化性溃疡和胆道出血止血率达78%～90%，食管胃底静脉曲张破裂出血止血率达70%～86%，不良反应轻微。见表1。
表1 临床治疗结果[例（%）]
年龄例数痊愈显效有效无效≥50岁125106（68）15（50）1（33）3（100）35～50岁5239（25）11（37）2（67）0（0）＜35岁1511（7）4（13）0（0）0（0）3 讨论
首先，要根据出血量、血色以及出血后的临床表现判断是否为上消化道出血：产生上消化道出血的病患临床上常表现有呕血、黑便以及失血性休克等，由于早期症状不明显，因此不易识别，误诊率较高，约为20%，死亡率高达10%，是临床上常见急危重症。
病情程度根据出血量的差别有所差异：日出血量在5 ml以上，潜血试验阳性；日出血量在50～70 ml以上，表现为黑便。黑便分柏油样、暗红色、鲜红色等，柏油样的黑便系血红蛋白中的铁元素经过肠内硫化物作用而形成硫化铁所致；当出血量大，血液在肠道内推进较快，停留时间非常短，这时的黑便常呈暗红色，甚至鲜红色；若出血部位位于空肠或回肠等较低部位，且出血量不大，在肠内停留时间较久，也可表现为黑便，这种情况常被误诊为上消化道出血[2]。
日出血量在250～300 ml以上，可引起呕血，根据呕血量的大小，所呕出的血液呈现的颜色不一样。应激性溃疡病症所导致的呕血颜色呈咖啡渣样，原因在于出血量小，在胃里停留时间长，血液经胃酸作用形成铁血红素；若所出血量大，未经胃液充分混合便呕出，则为鲜红色。若出血很急且量很多，则既有呕血也有便血，血色鲜红[3]。
一次出血量较少，＜400 ml时，所减少的血液可通过组织液与脾贮血补充，从而避免全身症状的产生；若产生消化道大出血，即数小时以内失血量＞1 000 ml或循环血量的五分之一，病患除了呕血、便血之外，还常伴有周围循环衰竭，如出汗、口渴、头昏、晕厥、脉搏微弱、心悸、血压下降等，此时若收缩压＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）时，患者皮肤湿冷、体表静脉塌陷，极易陷入休克状态或导致急性肾衰竭。出血量大的患者还常伴有失血性贫血症状，大出血患者在休克控制后常因循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍，出现低热体温。
之后，经诊断分析引起上消化道出血的原因，据此制定治疗方案。引起上消化道出血的常见疾病有消化性溃疡、胃癌、门脉高压导致的食管、胃底静脉曲张破裂、肝外伤、肝癌等引起的肝实质中央破裂等导致的大出血。以消化性溃疡为例，常伴有慢性、周期性、节律性的腹痛，在出血前痛感加剧，出血后痛感减轻，临床上常可根据上述特征对上消化道出血进行诊断。
对本院近6年来收治的192例患者治疗效果进行分析，其中156例在接受了综合疗法之后，均痊愈，收治的重症患者，如11例胃癌患者中，8例通过药物治疗，出血得到有效控制，其中7例给予胃癌根治术，由于出血控制后的术前准备充分，且重要器官功能维护良好，手术得以安全实施。除3例晚期胃癌患者出血难以有效控制导致死亡外，其余189例患者均平安出院。
笔者认为，上消化道出血的病因复杂，在临床治疗过程中，医护人员首先要采取科学的诊断方法，判断出血的性质和原因，根据血量大小以及体征、过往病史等具体情况，选用适当的救治措施。由于上消化道病症患者容易因出血量无法得到有效控制而导致死亡，因此，及时发现出血症状并采取有效止血措施是治疗的关键。在治疗过程中，笔者常采用药物治疗方法，如立止血和冻干凝血酶原复合物等纠正凝血机制障碍药物以及血管加压素、生长抑素等血管收缩剂等降低门脉压的药物，一方面可针对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂导致消化道出血的患者，减少流入门静脉系统的血流量，降低患者门脉压，此外，还可通过抑制胃酸、胃蛋白酶以及黏液分泌、促进血小板凝集和血管收缩，达到治疗溃疡病出血的目的。在治疗过程中，止血的同时还要注意防止再次出血的发生，因此，笔者在临床治疗过程中，还常采用血管扩张剂，通过降低门静脉阻力，使门脉压下降，预防止血后再出血。如硝酸甘油等硝酸脂类药物以及钙通道阻滞剂等。上述药物对于及时出血量的及时控制非常有效，是临床实践过程中疗效较为显著的药品。
除了以上治疗方法以外，医生还必须时常关注病患的情绪变化，对其进行心理疏通，缓解心理压力，争取患者及其家属的密切配合。保持平缓的情绪和良好的心情，更有利于病情的控制和好转。
4 参考文献
[1] 陈连辉,万珠琴.上消化道出血病因及相关因素分析[J].临床荟萃,2003,18(4):200.
[2] 杨瑞莲,段成英,王美玲.消化性溃疡病的护理探讨[J].中国中医急症,2006,3(5):780.
[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:39.
