摘 要：目的：分析老年妇女取环困难的影响因素，探讨取环的最佳时间和取环要点。方法：对82例老年妇女取环术资料进行回顾性分析。结果：82例老年妇女中节育环嵌顿及宫颈粘连等原因造成取环困难率达90.24%，取环失败率占2.44%。结论：老年妇女子宫萎缩、宫颈粘连、环嵌顿及环老化等是取环困难的主要原因。环到期应及时更换，绝经后及时取环，采取适当的手术方式及术前用药以降低取环困难率。
关键词：老年妇女；绝经；取环术
文章旨在探讨老年妇女环（IUD）取出困难的主要原因，并提出相应的改进措施及取嵌顿环的方法。对2003年1月～2010年12月来计划生育门诊行取环术的老年妇女的资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2003年1月～2010年12月期间来我院就诊取环的老年妇女共82例。年龄60～76岁，平均（63.38±3.86）岁；绝经时间3个月～22年，平均（9.79±5.25）年；放环年限17～40年，平均（27.23±5.66）年，其中76例放环超过年限。文化程度：初中毕业15例，小学毕业57例，文盲10例。其中合并有高血压、心脏病等内科疾患者13例，合并有子宫肌瘤者3例。除2例在私人门诊处取环失败转来我院外，其余均为首次取环。
1.2 方法：术前盆腔B超检查环位，完善化验检查无手术禁忌。82例受术者除3例子宫肌瘤患者子宫体偏大，2例绝经时间小于1年者子宫体正常大小之外，其余77例术前妇科检查阴道、子宫均有不同程度的萎缩，除13例合并高血压等内科疾患者（含1例绝经后出血者）及3例子宫肌瘤患者因服药禁忌未能服药，2例绝经时间小于1年者未服药之外，其余64位受术者术前1周均予尼尔雌醇4 mg一次口服。受术者中15例在本院门诊术中因子宫极度倾屈，探针触及环感不明显；2例在本院门诊术中因宫颈粘连探针无法进入宫腔；2例在私人门诊处取环失败，以上共19例均在B超引导下施术，宫颈粘连者在B超监测下分离粘连面，并在B超引导下取环。1例绝经后出血者行分段诊刮+取环术。
1.3 统计学处理：本文计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料用例数、百分数表示，统计分析采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
64例口服尼尔雌醇者阴道黏膜均有所增厚，弹性增加，宫颈软化。除2例金属环因粘连嵌顿较严重，取环失败转上级医院行宫腔镜下手术，取环失败率占2.44%，余80例均成功取出。其中除6例顺利取出外，节育环嵌顿及宫颈粘连等原因造成取环困难率达90.24%。取出金属圆环77例，其中1例取出2枚金属圆环，另外1例在私人门诊处取环失败者环已断裂，B超检查宫腔内可见“1”字形强回声；V型环3例，取出的节育环形态均有不同程度的变形或环丝断离。其中40例环嵌顿断裂取出后行X线检查均无残留。结果判定：取环顺利，指用普通取环钩即能钩取出，环变形或不变形即可完整取出；取环困难，指用普通取环钩钩取不能完成手术，需充分扩张宫颈后，用宫内取物钳夹取或超声指导下完成手术。
2.1 取环原因：绝经后要求取环者3例，占3.66%，自觉腹痛、腰骶痛者23例，占28.05%，自觉白带异常者11例，占13.41%，妇女普查后告知39例，占47.56%，他人告知5例，占6.10%，绝经后出血1例，占1.22%。
2.2 术中子宫大小：测得宫腔深度5～5.5 cm者8例，6～6.5 cm者36例，7～7.5 cm者29例，8～8.5 cm者8例，9 cm者1例。
2.3 历年来取环的老年妇女人数分布：见表1。
表1 历年取环的老年妇女人数
取环年份 | 例数 |
2003年 | 12 |
2004年 | 9 |
2005年 | 26 |
2006年 | 17 |
2007年 | 7 |
2008年 | 5 |
2009年 | 4 |
2010年 | 2 |
合计 | 82 |
2.4 放环时机与取环情况：见表2。
表2 放环时机与取环情况[例（%）]
取环情况 | 例数 | 哺乳期 | 人工流产同时 | 顺产3个月后 | 剖宫产6个月后 |
顺利 | 6（7.32） | 0（0） | 0（0） | 6（7.32） | 0（0） |
变形嵌顿 | 34（41.46） | 11（13.41） | 14（17.07） | 6（7.32） | 3（3.66） |
断裂 | 40（48.78） | 26（31.71） | 11（13.41） | 1（1.22） | 2（2.44） |
取环失败 | 2（2.44） | 1（1.22） | 1（1.22） | 0（0） | 0（0） |
2.5 绝经时间与环取出情况：绝经时间≤5年者与绝经时间5～10年者相比，后者环严重嵌顿发生率明显上升（P＜0.01），绝经时间≤5年者与绝经时间≥10年者相比，后者环严重嵌顿发生率明显上升（P＜0.01）。绝经时间5～10年者与绝经时间≥10年者相比，环严重嵌顿发生率差异无统计学意义（P＞0.01），但从术前服尼尔雌醇后结果比较，术前服尼尔雌醇者中绝经5～10年者比绝经时间≥10年者环严重嵌顿发生率明显下降（P＜0.01）。详见表3。
表3 绝经时间与环取出情况（例）
绝经时间（年） | 环顺利取出 | 环轻微嵌顿粘连 | 环严重嵌顿断裂 | 环严重嵌顿取环失败 |
≤5年 | 5 | 13① | 3 | 0 |
5～10年 | 1 | 10 | 13② | 1 |
≥10年 | 0 | 11 | 24③ | 1 |
注：①包含3例因禁忌证术前未服尼尔雌醇；②包含10例因禁忌证术前未服尼尔雌醇；③包含3例因禁忌证术前未服尼尔雌醇
3 讨论
有些绝经期妇女因缺乏医学常识、害羞、恐惧疼痛等原因未能及时取出IUD，有可能会引起不正常出血等症状，加上绝经后妇女生殖道免疫能力下降，IUD长期放置引起感染的机会增多。老年妇女心理承受力差，对取环有恐惧感，本文中不少患者因出现腰腹痛、白带异常或阴道出血等症状才来就诊取环，此时子宫、宫颈及阴道、外阴均出现不同程度的萎缩，造成取环困难并易发生损伤
[1]。
宫内节育器是目前我国育龄妇女最常用的避孕工具，然而绝经后节育器的适时取出往往被忽视，绝经后取环是一项难度较大的计划生育手术
[2]。有报道绝经1年以上IUD嵌顿发生率为95.45%，并认为绝经后1年内取器最为合适。庄留琪等报道绝经2年以内的取器难度＜5%，2年以后取器难度明显增加达18%～35%，其中4.7%取器失败。有报道认为，取环困难与绝经年限有关，绝经时间越长，取环困难程度越大，而本文中绝经时间5～10年者与绝经时间≥10年者相比，环严重嵌顿发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这与绝经时间5～10年者组中10例因禁忌证术前未服尼尔雌醇有一定关系。雌激素使萎缩的阴道子宫组织松弛变软，增加弹性，还可使子宫内膜、宫颈、阴道上皮轻度增生，IUD易于松动，提高取器成功率
[3]。本文发现老年妇女术前应用尼尔雌醇后阴道黏膜均有所增厚，弹性增加，宫颈软化，但尼尔雌醇对高血压、子宫肌瘤等患者有禁忌。
金属单环放置年限为20年，V型环为5年。受术者中发现有放置金属圆环达40年，放置V型环达23年，大大超过了建议的使用年限，所以环断裂不排除与环老化有关。本文取环中出
现40例环断裂，增加了取环难度。遇到取器困难时，应避免强行取出，需作超声和（或）X线检查，以排除IUD异位，避免造成严重后果
[4]。对取环困难者，我们可借助B超及宫腔镜等仪器辅助下进行手术，避免了盲目性，提高手术成功率。对于绝经时间长，宫颈和子宫皆过度萎缩的妇女，遇有少量IUD断缘残留或全嵌顿于子宫肌层内者，可以定期随访，暂不予取出。经定期B超检查，若IUD断缘或整个IUD仍全嵌于肌层内，而无游离至子宫外，不宜强行取器，以避免过度勾取，造成更大损伤
[5]。个别绝经期的妇女由于少量雌激素的作用也可出现不规则阴道流血，一旦出现阴道流血，为了与子宫内膜器质性病变鉴别，在取环同时行分段诊刮，送病理检查。
哺乳期、人工流产同时放置IUD者，因子宫软而薄，易发生IUD穿孔或嵌顿。对于剖宫产后放置IUD，由于半数以上剖宫产子宫瘢痕处肌层变薄且失去连续性，愈合存在缺陷。又因手术粘连使子宫腔拉伸变形，增加了放环的难度和环嵌顿的危险。IUD异位一般无症状，多数在随访或取器时或带器妊娠时才发现。部分患者有腰骶部酸痛、下腹坠胀不适或不规则阴道流血
[6]。本文中有剖宫产史，哺乳期及人流同时放环者发生取环嵌顿、断裂者占一定比例。所以，放置IUD一定要有经过专门培训、有经验的医师操作，术前对置器难度要有预见性，对于有剖宫产史，哺乳期及人工流产同时放置等高危因素者，操作时应加倍小心。
加强妇女普查的宣传力度，做到有效告知，保证妇女能获得定期
普查。从表1中我们可看到，近几年来院取环的老年妇女人数较往年有所下降，这与我们医务工作者近年来坚持不断每年下乡进行妇女普查工作密不可分。针对文化水平普遍较低，自我保健意识淡薄的老年妇女这一弱势群体，医务人员要耐心细致地进行宣传指导，克服其恐惧、害羞心理，使她们尽早行取环手术，同时可结合村委、居委计划生育部门共同管理。临床医生在放置宫内节育器时应交代置环年限及定期随访的重要性，对已采用宫内节育器避孕的群体要加强定期随访，若环异常、移位或到期应及时取出或更换。提醒进入围绝经期的妇女，适时实施取环手术，采取适当的手术方式及相应的方法，以减少取环困难的发生。
4 参考文献
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