摘 要：目的：探讨脑静脉窦血栓形成临床特点及治疗方法。方法：对18例脑静脉窦血栓形成 患者的临床资料进行回顾性分析并进行总结。结果：17例患者行抗凝治疗症状缓解，1例患者加重，1例患者行抗血小板凝集治疗痊愈。结论：脑静脉窦血栓形成预后良好，临床医生注意了该病的临床特点，如发现不明原因的颅内高压及时行MRI+MRV检查，必要时行DSA检查，一旦诊断积极脱水，降颅压，扩容，抗凝，抗感染治疗，必要时行介入治疗，可显著改善脑静脉窦血栓形成。
关键词：脑静脉窦血栓形成；临床特点；治疗
脑静脉窦血栓形成是脑血管病极少见的一种类型。估计年发病率为3～4/100万。占所有卒中的1%。此病病因复杂，临床表现多样，但症状较重，若不能及时明确诊断和给予有效治疗，常常引起死亡等严重并发症。易被误诊，现对2007年8月～2009年8月收治的18例患者进行临床资料分析，在临床实践中提高对该病的早期诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集我科2007年8月～2009年8月收治的18例患者，男6例，女12例，年龄16～63岁。病因分感染性（中耳炎3例，面部疖肿感染2例，颅内感染3例）和非感染性（产褥期2例，高脂血症2例，原因未明5例）两种。患者发病前均无脑卒中及癫史。临床表现头痛、呕吐18例，意识障碍11例，抽搐3例，偏瘫或单瘫8例，动眼神经瘫痪1例。
1.2 影像学检查：本组6例CT示出血性脑梗死和脑水肿征像，2例CT示蛛网膜下腔出血，15例头颅磁共振成像（MRI）平扫示上状窦区血栓信号，增强轴面示空三角征，矢状面充盈缺损征及脑梗死、脑出血、脑水肿间接征像；18例均做MR静脉血管显像（MRV）检查：静脉窦不显影、不规则的狭窄、远侧支静脉增粗、紊乱。影像学诊断为上状窦血栓11例，直窦血栓1例，累及上状窦和横窦和乙状窦血栓4例，累及上状窦和横窦和直窦血栓2例。
1.3 实验室检查：入院时18例血常规检查，8例白细胞增高（＞10×109/L）； 12例血纤维蛋白原检测，6例增高（＞4.0 g/L）；18例腰穿脑脊液检查，18例压力增高（＞2.0 kPa），8例白细胞增多（＞8×106/L），2例红细胞增多（＞1×106/L），2例蛋白增高（＞0.4 g/L）。
2 结果
所有患者入院后均给予甘露醇控制颅内压及扩容、抗癫痫等对症治疗，同时积极治疗原发病。17例患者给予低分子肝素抗凝治疗，2～3周后改为口服华法林3～6个月，使国际标准化比值（INR）维持2～3。其中16例均症状缓解，无后遗症；1例使用低分子肝素抗凝后病情仍进行性加重，出现偏瘫（肌力0级）及意识障碍等，放弃治疗出院，1例患者因并发蛛网膜下腔出血，遂予阿司匹林治疗，痊愈。
3 讨论
脑静脉窦血栓形成为少见的脑血管病，占全部脑血管病的1%，80%有明确因素。按病因性质分为感染性和非感染性两类。①感染性：眼鼻及颜面部感染、脑膜炎、败血症；②非感染性：血流动力学改变，如：消耗性疾病、脱水、休克。凝血功能异常，如：妊娠和产褥期。
脑静脉窦血栓形成无特异性症状和体征，最常见为头痛（80%～90%），其次还有局灶性神经功能缺损、意识障碍、癫痫等，另有少见一些少见症状，包括海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、脑神经损害等，亦与其发生部位及病程相关。本组病例都有头痛症状，若对脑静脉窦血栓形成不理解则很难考虑到该病做相应检查，从而可能延误病情。临床上，对于有剧烈头痛、神经功能缺失，甚至意识障碍表现者应考虑脑静脉窦血栓形成的可能，及时进行相关检查。
脑脊液（CSF）检查显示压力增高，部分患者蛋白增高，但细胞数正常，除非有颅内感染和蛛网膜下腔出血CT平扫脑静脉窦血栓形成的直接征像为高密度三角征（Dense triangle）、束带征（Cord sign）、Delta征或空三角征（Empty triangle sign）、“束带征”（Cord-sign）和“高密度三角征” （Dense-triangle），但是血栓的直接征像“束带征”和“高密度三角征”显示率和特异性并不高，其优势在于显示脑静脉窦血栓形成的间接征像——静脉性脑梗死、出血性梗死、非出血性静脉梗死和脑水肿，间接征像较直接征像常见。本组病例CT没有发现直接征像，间接征像阳性率也不高。所谓“平扫CT阴性”的不明颅内压增高患者，要进行MRI+MRV检查，本组MRI+MRV阳性率为100%，MRV诊断脑静脉窦血栓形成 的直接征像为发育正常的脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号；间接征像为梗阻静脉侧支形成或出现其他途经引流静脉（脑表面或深部静脉）异常扩张[1]。MRV和MRI结合是目前诊断脑静脉窦血栓形成最敏感、准确的优选办法。DSA一直以来被看作是诊断的“金标准”，其价值还在于检查的同时可以进行介入局部溶栓治疗。由于DSA为有创性检查，临床应用受限。
脑静脉窦血栓形成诊断后应尽快采取综合治疗措施，对病因明确者积极治疗原发病，对因治疗中主要包括抗凝、溶栓治疗，目前欧洲已将肝素作为脑静脉窦血栓形成的一线治疗[2]。美国心脏协会/卒中联合会（American Heart Association/Stroke As-sociation，ASA/AHA）在缺血性卒中急性期治疗指南中建议对CVST患者使用抗凝治疗（即使患者已经存在颅内出血）[3]。文献报道，静脉内或静脉窦内局部尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗有较好的疗效；在静脉窦或静脉内局部机械取栓、破栓和/药物接触溶栓，取得了较好的疗效；此法尤其运用于肝素治疗后病情无效者[4]。对于炎性脑静脉窦血栓形成抗感染治疗十分重要。多数非炎性患者一般预后较好，本组有一例只使用阿司匹林的预后良好，这病例是非炎性反应性的。
总之，脑静脉窦血栓形成预后良好，临床医生注意了该病的临床特点，如发现不明原因的颅内高压及时行MRI+MRV检查，必要时行DSA检查，一旦诊断积极脱水，降颅压，扩容，抗凝，抗感染治疗，必要时行介入治疗，可显著改善脑静脉窦血栓形成患者的预后。
4 参考文献
[1] 谷有全,石向群,杨金升,等.脑静脉窦血栓形成的CT/MRI影像特点及文献回顾[J].中华神经医学杂志,2005,4(11):1153.
[2] 李存江,王桂红,王拥军,等.脑静脉窦血栓形成的早期诊断与治疗[J].中华神经科杂志,2002,22(1):67.
[3] Adams HP Jr,Del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the Early Management of adults with Ischemic Stroke:a Guideline from the American Heart Association/American Stroke As-sociation Stroke Council,Clinical CardiologyCouncil,Cardiovascular Radiology and Interven-tion Council,and the Atherosclerotic PeripheralVascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool forneurologists[J].Stroke(S0039-2499),2007,38(5):1655.
[4] Horowitz M,Purdy P,Unwin H,et al.Treatment of dural sinusthrombosis using selective catheterization and urokinase[J].Ann Neurol,1995,38(1):58.