摘 要：目的：评价多胎妊娠剖宫产的麻醉方法和效果，总结麻醉管理的经验。方法：回顾性分析343例多胎妊娠剖宫产的麻醉记录单记录的各项指标，以SPSS进行统计学处理。结果：本组多胎妊娠产妇的平均年龄（30.12±4.23）岁，明显偏小。产妇终止妊娠时间平均（252±11.56）d。剖宫产指征的前五位分别是社会因素、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症期、妊娠期糖尿病和疤痕子宫。麻醉方法以腰-硬联合麻醉为主，麻醉管理的重点是采用综合措施预防产妇在椎管内麻醉后的低血压，保证母婴安全。此组全部都采用术后镇痛。结论：预防产妇在椎管内麻醉后的低血压是多胎妊娠剖宫产麻醉管理中最关键的技术，值得高度重视。
关键词：多胎；妊娠；剖宫产；麻醉；管理
深圳市妇幼保健院2010年共接受分娩14 486例，其中顺产6 718例（46.38%），顺产中多胎妊娠者4例（为顺产的0.06%）；剖宫产7 768例（53.62%），剖宫产中多胎妊娠者343例（占剖宫产的4.42%）。多胎妊娠产妇需要施行剖宫产的情况在临床上越来越常见，随之而来的麻醉管理也越来越引起麻醉医师的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料：深圳市妇幼保健院2010年共有343例多胎妊娠产妇施行剖宫产分娩，其中双活胎332例，三活胎2例，一死一活胎９例。产妇年龄19～47岁，平均（30.12±4.23）岁，体重53.7～113.0 kg，平均（71.92±8.75）kg。多胎妊娠产妇术前ASA Ⅰ～Ⅲ级（ASA Ⅰ级7例，Ⅱ级335例，Ⅲ级1例）。
1.2 麻醉方法：产妇入手术室后常规吸氧，连接多参数监测仪，记录心电图、心率、血压及血氧饱和度。建立静脉通道（18号留置针），快速输入复方乳酸钠液或万汶液300～500 ml。产妇取侧卧位，选择L2～3或L3～4间隙穿刺。接受腰-硬联合麻醉者，采用腰-硬联合穿刺针先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在30 s内注入局部麻醉药（0.5%罗哌卡因1.5～2.3 ml或布比卡因1.5～2.0 ml），然后退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3 cm，退出穿刺针并固定导管后，迅速将产妇转为平卧左倾20°位，继续快速输液，控制麻醉平面在T6～8之间。若麻醉平面达不到手术要求，经硬膜外腔导管以2%利多卡因补充。单次腰麻者不置硬膜外腔导管（其他各操作步骤与腰-硬联合麻醉相同）。接受硬膜外麻醉者，直接硬膜外腔穿刺，置管后注入2%利多卡因5 ml作试验剂量，5 min后未出现全脊麻征象后则追加2%利多卡因10～12 ml。全部产妇术中持续监测心电图、心率、血压及血氧饱和度。术毕，接受腰-硬联合麻醉者和硬膜外麻醉者，经硬膜外导管注入复合镇痛液（吗啡2 mg加地塞米松5 mg加0.9%生理盐水5 ml），然后连接静脉镇痛泵，配方为曲马多600 mg加生理盐水100 ml，持续输入速度为2 ml/h。单次蛛网膜下腔阻滞麻醉者的静脉镇痛配方为曲马多400 mg加芬太尼0.3 mg加生理盐水100 ml，持续输入速度为2 ml/h。所有接受术后镇痛者随访48 h。
1.3 统计学处理：应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以%表示。
2 结果
2.1 一般情况：文献报道中的多胎妊娠产妇平均年龄：自然双胎妊娠组（32.02±4.45）岁，辅助生育技术双胎妊娠组（34.23±4.13）岁[1]。本组多胎妊娠产妇的平均年龄（30.12±4.23）岁，明显偏小。
本组多胎妊娠产妇终止妊娠时间184～273 d，平均（252±11.56）d，与文献报道相仿[1]。按术前第一指征统计剖宫产的前五位指征分别是社会因素69例（20.12%）、子痫前期26例（7.58%）、妊娠期肝内胆汁淤积症期23例（6.71%）、妊娠期糖尿病17例（4.96%）和疤痕子宫15例（4.37%）。
本组手术时间20～120 min，平均（40.70±10.95）min。术中出血量200～1 100 ml，平均（260.00±114.91）ml。术中输液量：复方乳酸钠液500～2 000 ml，平均（1 290±383.84）ml；万汶液0～1 000 ml，平均（305±310.22）ml。本组有８例术中接受输血，输血量分别为400～800 ml，平均（550±207）ml。
2.2 麻醉情况：本组多胎妊娠产妇施行剖宫产以腰-硬联合麻醉为主要麻醉方法272例（79%），其余为蛛网膜下腔阻滞麻醉68例（20%）和硬膜外麻醉3例（1%）。局部麻醉药物主要选用罗哌卡因321例（94%），其次为布比卡因22例（6%）。麻醉平面大多数控制在T6，共266例（76%），其次分别为T5者34例（10%）、T8者26例（8%）、T7者16例（5%）和T4者1例（1%）。手术过程中极大多数产妇生命体征平稳316例（92%）；生命体征明显波动者（术中收缩压变化＞30 mm Hg，＜40 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）24例（7%）；生命体征剧烈波动者（术中收缩压出现低于90 mm Hg）2例（1%）。本组所有产妇都接受了术后镇痛措施，其中单次硬外负荷剂量加静脉镇痛维持279例（81%），静脉镇痛62例（18%），硬膜外镇痛2例（1%）。所有产妇对术后镇痛效果满意。
3 讨论
3.1 一般情况
3.1.1 分娩方式：多胎妊娠本身就是剖宫产指征，多胎妊娠产妇可因各种原因引起的剖宫产率较高。有报道称，以辅助生育技术的双胎孕妇剖宫产率更是高达100%[2]。
3.1.2 多胎妊娠的早产发生率：正常组为38.9周[3]。本组资料为（36±1.65）周。多胎妊娠会造成自然流产、异常胎先露、胎儿生长受限、早产和胎儿并发症。导致上述不良结局的原因主要为：宫腔形态异常、缩小的子宫肌层体积、异常的子宫血流和宫颈机能不全[4-5]。
3.1.3 多胎妊娠对胎儿的影响：有文献报道：双胎妊娠中的一胎宫内死亡占双胎妊娠的5.2%[6]。本组为9/343，约0.26%。
3.2 麻醉管理：临床常用的几种椎管内麻醉方法都可用于多胎妊娠剖宫产术，关键是对每一个体情况的把握，采用针对性的处理措施。产妇于临产期取平卧位时发生仰卧位低血压综合征的约占50%，在椎管内麻醉下剖宫产手术时的发生率更高达55%～90%[7]。我们认为预防产妇在椎管内麻醉后的低血压是多胎妊娠剖宫产手术中最关键的技术。具体的做法如下。
3.2.1 适合的体位干预：麻醉穿刺成功，首次注入局部麻醉药后，迅速将产妇转为平卧左倾20°位。从而使子宫向左侧倾斜，得以使子宫避开对下腔静脉、腹主动脉的压迫，争取最大程度的增加回心血量，减轻产生低血压的程度。
3.2.2 适度的预扩容：椎管内麻醉前预先输注一定量的液体，尤其是胶体液，是预防麻醉后低血压的常见措施，效果也更为理想。合理的给予容量治疗可以有效补充循环血量，维
持生命体征相对平稳，降低仰卧位低血压的发生率。通常在手术开始前，至少已经有500～1 000 ml液体补充循环血量。
3.2.3 适宜的局部麻醉药物：罗哌卡因的化学结构和药理学特性与布比卡因相似，但半衰期短，脂溶性低，对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因，对新生儿更安全，同等剂量的蛛网膜下腔阻滞时低血压的发生率较低。提示罗哌卡因对大部分产妇的血流动力学改变较小，循环相当平稳。推荐使用罗哌卡因。
3.2.4 适量的局部麻醉药：产妇的生理结构发生改变，如脑脊液蛋白质含量减少、密度下降；脊柱弯曲度改变、腹压与脑脊液压力升高；硬膜外腔和蛛网膜下腔的容积缩小；对局部麻醉药敏感性增加等等，都是多数研究者认为可以减少蛛网膜下腔局部麻醉药用量的因素。本组减少了局部麻醉药用量，麻醉效果仍然满意。需要注意的是：减少了局部麻醉药用量的同时，缩短了有效麻醉维持时间，不过对于剖宫产手术来说，手术时间应当足够。如果有意外情况发生，需要延长手术时间，可以通过联合麻醉方法的硬膜外腔导管追加局部麻醉药来完善麻醉效果。
3.2.5 适时的注药速度：注药速度影响局部麻醉药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。蛛网膜下腔的注药速度一般为1 ml/5 s，注药的速度越快，麻醉平面越广；相反，注药的速度越慢，药物越集中，麻醉范围越小。本组要求在30 s内缓慢注入局部麻醉药，麻醉效果满意，在一定程度上预防了低血压的发生。
3.2.6 适当使用升压药：椎管内麻醉后出现相应阻滞区域内的血管扩张，必然会引起一定范围内的血压下降。在考虑个体差异的情况下，一定剂量的液体补充后仍然未能达到相对稳定的血压状态时，就应该及时给予升压药物，不必等到血压下降严重时再使用升压药，以免对产妇或胎儿构成一定的威胁。首选的升压药还是麻黄素。
4 参考文献
[1] 陈蔚琳,宋英娜,刘俊涛,等.自然分娩和辅助生育技术妊娠双胎的母婴围生期预后[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(3):183.
[2] Shebl O,Ebner T,Sir T,et al.The role of mode conception in the outcome of twin pregnancies[J].Minerva Ginecol,2009,61(1):141.
[3] 牟 田,张晓红,王山米.子宫畸形合并妊娠母儿妊娠结局临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(3):164.
[4] Lin PC,Bhatnagar KP,Nettleton GS,et al.Femail genital anomalies affecting reproduction[J].Fertil Steril,2002,78(6):899.
[5] Reichman DF,Laufer MR.Congenital uterine anomalies affecting reproduction[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2010,24(1):193.
[6] 谯小勇,曹 曦,邢爱耘.双胎妊娠一胎宫内死亡34例临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(3):138.
[7] 姚翔燕,张加强,孟凡明.预防剖宫产仰卧位低血压综合征的研究进展[J].麻醉与监护论坛,2011,18(4):265.
