后腹腔镜与开放手术行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术

摘　要：目的：评价后腹腔镜与开放手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的疗效及安全性。方法：分别采用后腹腔镜、开放手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤46例（A组）、30例（B组）。比较两组之间手术时间、术中出血量、术中血压剧烈波动例数、术后肠功能恢复时间和术后住院时间等。结果：A、B组手术时间分别为（101.14±35.37）min和（152.40±52.09）min（F=4.08，P＜0.05）；术中出血量分别为（62.05±21.17）ml和（316.14±58.91）ml（F=12.70，P＜0.001）；术中血压剧烈波动例数分别为6例和7例（χ2=2.06，P＞0.05）；术后肠功能恢复时间分别为（2.10±0.48）d和（3.49±1.07）d（F=6.52，P＜0.05）；术后住院时间分别为（4.17±1.25）d和（5.91±2.69）d（F=7.37，P＜0.05）。结论：后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有微创、手术时间短、术中出血量少和术后恢复快等优点。

关键词：肾上腺；嗜铬细胞瘤；腹腔镜；肾上腺切除术

     2008年l0月～20010年l0月应用经后腹腔镜技术切除肾上腺嗜铬细胞瘤46例，同期采用开放手术行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术30例，通过分析比较两组之间手术时间、术中出血量、术中血压剧烈波动例数和术后肠功能恢复时间、术后住院时间等。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：后腹腔镜组46例（A组），男29例，女17例，年龄20～77岁，平均42岁。左侧25例，右侧20例，双侧1例。临床症状表现为高血压39例，无症状者7例；24 h尿VMA高于正常32例，正常14例；肿瘤直径2.2～9.2 cm，平均4.8 cm。开放手术组30例（B组），男14例，女16例，年龄2l～78岁，平均43岁。左侧16例，右侧12例，双侧2例；肿瘤直径2.1～9.8 cm，平均4.9 cm。两组病例术前均经实验室检查及B超、CT、MRI等影像学检查明确定性及定位诊断。
1.2  方法
1.2.1 术前准备：术前患者均常规服用α肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，剂量范围在10～60 mg，酚苄明服用的总时间一般不超过2周，血压、心率、脉搏控制正常1周后才能接受手术，术前3 d扩容。
1.2.2 手术方法：患者均采用气管内全身麻醉，麻醉后作右颈内静脉穿刺监测中心静脉压，挠动脉穿刺连续监测动脉压。后腹腔镜组：取健侧卧位，经后腹膜入路，CO2气腹压力12 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），手术步骤见参考文献^[1]。开放手术组：取健侧卧位，经腰部11肋间行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。
1.3  统计学处理：各项参数以均数±标准差（）表示，比较两组患者之间手术时间、术中出血量、术中血压剧烈波动例数、术后肠功能恢复时间和术后住院时间。用SPSS 13.0统计软件进行多元方差分析，术中血压剧烈波动（连续3次血压瞬间升高的平均值超过基础值50 mm Hg定义为剧烈波动）例数采用精确χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　A组46例患者成功行后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。无术后并发症。B组30例患者成功行开放手术肾上腺嗜铬细胞瘤切除术， 3例患者术后切口愈合不良。两组患者术后病理均确诊为嗜铬细胞瘤。手术及术后情况比较见表1。两组肿瘤最大径差异无统计学意义（P＞0.05）。A组、B组术中血压剧烈波动例数分别为6例和7例，差异无统计学意义（χ2=2.06，P＞0.05）。两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间和术后住院时间的差异有统计学意义（P＞0.05）。
表1  两组患者手术及术后情况比较（）

组别	例数	肿瘤最大径（cm）	手术时间（min）	术中出血（ml）	术后肠功能恢复时间（d）	术后住院时间（d）
A组	46	6.47±3.25	101.14±35.37	62.05±21.17	2.10±0.48	4.17±1.25
B组	30	7.86±2.61	152.40±52.09	316.14±58.91	3.49±1.07	5.91±2.69
F值		2.61	4.08	12.70	6.52	7.37
P值		0.1032	0.0405	0.0008	0.0257	0.0124

3 讨论
　　1992年Gagner等首次报道腹腔镜肾上腺切除术，近年来，随着腔镜器械设备的改进以及手术技巧的提高，腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺外科疾病的标准治疗方法^[2]。但由于腹腔镜手术操作难度大，肾上腺嗜铬细胞瘤血运丰富，术中血压容易波动，采用腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤是否更有优势，引起人们的关注。近年国外已有许多腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术成功的报道，Nguyen等报道了23例腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术，手术顺利，术后效果良好^[3]。国内李卫平等报道了37例后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术，手术顺利，术后无并发症^[4]。
　　腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术有经腹腔入路和腹膜后入路2种，经腹入路解剖标志明显，操作空间大，但是手术时间长、对腹腔干扰大及术后胃肠功能恢复慢。而腹膜后入路分离肾上腺更为直接，手术时间短，但由于解剖标志不明显，操作空间小，技术难度较大。然而，泌尿外科医生对腹膜后入路比较熟悉，可以借鉴以往开放手术的经验，随着腹腔镜手术经验的积累，后腹腔镜肾上腺切除术逐渐被人们接受^[5]。
　　机体在过度分泌的儿茶酚胺作用下，血管长期处于收缩状态，心血管系统等多器官存在着不同程度的功能受损。患者血压虽高，但血容量往往不足。术前降压和扩容是嗜铬细胞瘤手术成功的关键^[6]。我们常规术前深静脉置管，术中密切监测中心静脉压。同时，利用腹腔镜放大作用，进行准确轻巧的操作、尽量减少对肿瘤的挤压是减少术中血压波动的关键。过分强调先行结扎肾上腺中心静脉可能会增加术中损伤下腔静脉或肾静脉的危险。张旭报道后腹腔入路行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，在肾上腺周围脂肪与肾周筋膜之间相对无血管解剖间隙进行分离，能在较短的时间内游离肾上腺，且对肿瘤的直接刺激较小^[6]。本试验中两组患者肿瘤大小无差别，主要是术者具备熟练的腹腔镜操作技巧，对手术的成功至关重要，对于初学者尽量选择瘤体较小的患者。同时术前进行充分的影像学检查以明确肿瘤与周围脏器的解剖关系，如果术中发现肿瘤与周围组织粘连紧密应该及时转开放手术。
　　在手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间方面，A组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），后腹腔镜组优势明显。说明后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有微创、手术时间短、术中出血量少和术后恢复快等优点。与国内文献报道一致^[4，7]。
4 参考文献
[1] 袁建林,王  禾,张运涛,等.后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较[J].中国内镜杂志,2006,12(5):498.
[2] Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14):1033.
[3] Nguyen PH,Keller JE,Novitsky YW,et al.Laparoscopic approach to adrenalectomy:review of perioperative outcomes in a single center[J].Am Surg,2011,77(5):592.
[4] 李卫平,王养民,常德辉,等.后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术37例疗效观察[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2009,3(6):482.
[5] Guerrieri M,Patrizi A,Rimini M,et al.Laparoscopic adrenalectomy approaches:a 15-year experience in the search for a tailored procedure[J].Minerva Chir,2010,65(6):601.
[6] 张  旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):561.
[7] 井汉国,袁受娴.三种方法治疗肾上腺嗜铬细胞瘤疗效比较[J].实用医学杂志,2010,37(3):159.