摘 要：目的：分析PCNL治疗肾结石术后结石残留的原因及处理对策。方法：回顾性分析因结石残留而进行二期手术的56例病例。结果：56例进行二期PCNL手术取结石残留的患者，除了1例需要辅助体外冲击波碎石术（ESWL）治疗外，其余的55例患者通过B超和输尿管镜的辅助下手术均成功取出结石。结论：进行PCNL术治疗肾结石手术时，通过术前B超辅助定位，术中B超辅助检查，可有效降低术后结石残留率。
关键词：肾结石；经皮肾镜取石技术；结石残留
肾结石（Calculus of kidney）是指发生在肾盏、肾盂以及肾盂与输尿管连接部的结石，多位于肾盂肾盏内，极少数发生于肾实质内[1]。随着经皮肾镜取石技术（PCNL）以及相应手术器械与设备的不断改进，PCNL已经成为临床上治疗肾脏结石的主要方式。但是，由于PCNL治疗无法改变患者结石生成的易感因素以及患者自身原因等诸多因素的影响下，很大一部分患者无法取净结石导致结石残留，需要通过二期乃至多期手术才可以取净结石。如何降低PCNL治疗肾结石术后结石残留率，成为临床医生的一大难题。近年由于超声引导下弹道碎石取石技术的推广，使得复杂肾结石的腔内治疗得到很大的提高。广东省佛山市南海区大沥医院应用经皮肾镜下超声引导弹道碎石取石技术治疗肾结石，疗效显著提高。文章回顾性分析因结石残留而进行二期手术的56例患者，总结分析PCNL术后结石残留的影响因素以及处理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2006年1月～2011年12月490例PCNL治疗泌尿系统结石的患者，筛除其中因为单个肾盂结石或者输尿管结石而接受PCNL的患者。剩下的320例肾结石患者中，经PCNL治疗肾结石后有56例因结石残留而需要进行二期手术治疗的病例。在56例接受二期手术取石的患者中，男32例，女24例，平均年龄49.3岁。其中肾铸型结石20例（无积水13例），肾多发性结石36例，既往有肾脏开放手术史的有23例患者。56例二期手术患者中，有8例经术前完善CT泌尿系统造影检查，可以清楚显示肾内结石的位置以及分布，还可以显示肾内解剖结构，对照一期手术成功患者的影像学资料，我们会发现接受二期手术的铸型结石的患者其结石分布都十分广泛分散，多存在于多个肾盏内，大多数为小肾盂，多数都存在肾盂出口阻塞以及肾盂肾盏的扩张。有既往肾脏开放手术史的患者其肾内的集合系统的解剖结构往往都存在不同程度的异常。
1.2 手术方案：患者全部都先进行硬膜外持续麻醉，取俯卧位，垫高腰部。术前利用CT定位结石，确定手术路径。在超声引导下，引导丝于结石所在的肾盏部位，留置肾镜外鞘。B超监视下，利用肾镜做PCNL通道的标记，必要时可使用输尿管镜，超声引导下弹道碎石取石技术进行碎石。对于那些肾盏开口狭窄或隐蔽的结石，可在超声引导下穿刺碎石。
2 结果
56例进行二期PCNL手术取结石残留的患者，除了1例需要辅助体外冲击波碎石术（ESWL）治疗外，其余的55例患者通过B超和输尿管镜的辅助下手术均成功取出结石。术后第1天复查均显示无残留结石。术后1周复查，拔出肾造瘘管，无周围脏器损伤，出血等并发症的发生。
3 讨论
肾结石具体的形成机制至今尚未得到清楚的阐明，它可能与肾乳头局部缺氧、细胞膜磷脂异常、细胞的氧化与抗氧化平衡紊乱等因素有关[2]。这些因素作用于肾脏，导致患者的尿液成分发生改变，代谢异常，通常表现为高草酸、高尿酸、高钙、低枸橼酸尿等。因此对于经PCNL术治疗肾结石的患者，除了患者本身这些的易感因素，加上手术的影响，结石残留乃至长大的风险仍然很高[3]。PCNL术后导致结石残留的原因有很多：①解剖结构异常：比如已有肾脏开放手术史的患者，其肾内的集合系统往往存在不同程度的解剖结构异常，这些异常容易导致结石难以完全被清除；②结石位置隐蔽或散在；③手术本身的限制性：角度问题，通道位置的选择等都会影响取石的最终效率；④术后并发症的风险高限制了手术的操作时间，导致没有充分的时间去清除所有的结石[4]。
针对以上各种原因导致的结石残留，本研究中的二期治疗有相应的对策改良手术：①手术前可以利用B超或者X线确定结石的位置，根据结果制定最适宜的手术方案，选择最佳的通道穿刺；②手术进行中可以利用B超或者X线帮助确定有无结石的残留并进一步明确结石所在的肾盏位置；③提高碎石的效率，比如应用超声引导下弹道碎石取石技术等。
综上所述，结合我们的研究结果，我们可以知道，进行PCNL术治疗肾结石手术时，通过术前B超辅助定位，术中B超辅助检查，可有效降低术后结石残留率，可以尽量避免了不必要的二期PCNL术，提高患者预后。
4 参考文献
[1] 欧阳骏,温端改,侯建全.经皮肾镜清石术治疗复杂性肾结石[J].江苏医药,2007,33(6):555.
[2] 荣 飞,曹栋威,赵 谦.B超引导下经皮肾镜联合碎石清石系统治疗复杂性肾结石[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(6):341.
[3] 陈运洪,邵永富.超声诊断微小结石可靠性的实验研究[J].中国超声影像学杂志,2000,9(2):123.
[4] 李为兵,李 新,金锡御.肾结石术后残留及其预防探讨[J].第三军医大学报,2003,25(11):1013.